去壹人事APP浏览
加入HR交流社群,
50万HR人在这里

超出工伤保险理赔范围的医疗费用,由谁承担?

来源:陕西韬达律师事务所 阅读量:656 时间:2021-04-26

超出工伤保险理赔范围的医疗费用,由谁承担?


案情简介


 

2012年9月,华能公司职工贺某在工作中受伤,由华能公司送往医院治疗,后经鉴定为工伤。2013年9月,华能公司为贺某办理了解除劳动关系的手续并向工伤保险基金申报了贺某的工伤理赔手续。工伤保险基金向华能公司帐户内核发了一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等费用合计310622.9元,另有50603.64元的医疗费社会保险基金未予报销。


后贺某向无锡市惠山区劳动人事争议仲裁委员会(以下简称惠山区劳动仲裁委)申请仲裁,请求裁令华能公司支付上述工伤保险基金核发的报销款项以及未予报销的医疗费。惠山区劳动仲裁委裁决支持了贺某的上述请求。华能公司不服该仲裁裁决,诉至无锡市惠山区人民法院。华能公司对贺某主张的各项赔偿的金额,除医疗费未报销部分外,其他均无异议。华能公司认为其已参加社保,则医疗费用应由社保基金支付,华能公司仅需配合办理社保理赔手续而无支付义务。关于工伤保险基金对部分医疗费未予报销的原因,系因该部分医疗(药)费用不在工伤保险诊疗项目目录之内。


一审判决


无锡市惠山区人民法院认为,贺某因工作遭受事故伤害,构成工伤,依法应享有国务院《工伤保险条例》所规定的各项工伤保险待遇。根据工伤保险制度的立法目的以及归责原则,除非用人单位有证据证明超出工伤目录范围的医疗费与治疗劳动者所受伤害无关或系扩大损失的,否则超出工伤目录报销范围的费用仍应由用人单位支付。华能公司不能证明超出报销范围的医疗费与贺某工伤无关,故对华能公司要求不承担该部分医疗费用的主张不予支持。华能公司不服,向江苏省无锡市中级人民法院提起上诉。


二审判决


江苏省无锡市中级人民法院认为,对于社会保险基金不予报销的部分医疗费,并无证据显示其与所受伤害的治疗无关,因此贺某要求由华能公司承担该部分医疗费的主张,应予以支持。据此,江苏省无锡市中级人民法院判决驳回上诉,维持原判。华能公司仍不服,向江苏省高级人民法院申请再审。


再审裁判


江苏省高院认为,由于华能公司已在一审诉讼中明确表示,对惠山区劳动仲裁委仲裁确定的华能公司需向贺某支付的各项费用中,除了对未报销的部分医疗费持有异议外,对其他应支付的各项费用没有异议,故本案的争议点是贺某因治疗工伤所花费的医疗费用中不符合工伤保险报销项目的医疗费是否应由华能公司承担。华能公司主张其已按时缴纳工伤保险,故因工伤引起的医疗费用均应由工伤保险基金承担,其仅需配合办理工伤保险理赔手续。


对此江苏省高院认为,《工伤保险条例》第三十条第三款规定:”治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付”,虽然该条例对不符合工伤保险诊疗项目目录的医疗费用由谁承担的问题未作出明文规定,但并不意味着用人单位只要交纳了工伤保险费用后就对工伤职工的医疗费用完全免责,华能公司仍应承担上述超出工伤保险理赔范围的医疗费用。


华能公司的再审申请不符合《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条规定的情形。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款之规定,裁定驳回华能公司的再审申请。


律师看法


我国《工伤保险条例》第三十条第三款规定:“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付”。


实践中,对于不在工伤保险目录范围之内的医疗费用工伤保险基金不予报销,理由是:工伤保险基金已为该员工报销了医疗费用,用人单位为员工缴纳了工伤保险即可免责。但是,缴纳了工伤保险并不意味着用人单位就可以对工伤职工的医疗费用完全免责。


首先,从《工伤保险条例》第一条规定,“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿,促进工伤预防和职业康复,分散用人单位的工伤风险,制定本条例”所确立的立法目的来看,制定该条例只是分散用人单位的工伤风险,而不是免除风险,法律没有规定用人单位只要投保就可以不需要承担工伤引起的责任。


其次,由员工个人承担工伤保险基金不予理赔的医疗费用于法无据,有违常理。《劳动保险条例》第十二条:“工人与职员因工负伤,……。其全部诊疗费、药费、住院费、住院时的膳费与就医路费,均由企业行政方面或资方负担”。该行政法规确立了工伤职工不承担任何医疗费的基本原则。


结合本案例,可以得出在司法实践中,法院更倾向于:除非用人单位有证据证明超出工伤目录范围的医疗费与治疗劳动者所受伤害无关或系扩大损失的,否则超出工伤目录报销范围的费用仍应由用人单位支付。


*文章作者如标题处的来源所示,


如涉及作品内容、版权和其它问题,请与我们取得联系,我们将第一时间处理,谢谢!


壹人事目前可提供企业社保代缴社保账户托管电子工资条薪资代发节日福利员工花名册智能入职员工商保等一站式人力资源服务。咨询壹人事“在线客服”或致电400-189-1900了解更多,也可以点击官网顶部【注册】,体验壹人事的各项产品。

热门总榜

热门总榜

换一换
关闭