昆明调整基本医疗保险高血压糖尿病患者门诊用药保障待遇

  根据《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(医保发〔2019〕54号)和《国家医疗保障局 国家卫生健康委关于印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》(医保函〔2020〕219号)等有关文件精神，现就昆明市基本医疗保险高血压糖尿病(以下简称“两病”)患者门诊用药保障待遇进行调整，有关事项通知如下：

  一、保障对象

  (一)办理了高血压、糖尿病门诊慢性病病种的昆明市城乡居民基本医疗保险参保患者。

  (二)办理了高血压、糖尿病普通门诊用药保障的昆明市城乡居民基本医疗保险参保患者。

  二、药品品种

  属于国家、云南省、昆明市组织药品集中带量采购中选产品且符合医保政策范围内的降血压和降血糖药品，药品名单根据药品集采情况动态调整，并在市医保局官网进行公布。

  三、机构范围

  “两病”门诊用药保障定点医疗机构范围为昆明市基本医疗保险定点基层医疗机构，即二级及以下定点基层医疗机构。

  四、待遇标准

  (一)“两病”用药保障对象在一级及以下定点基层医疗机构发生的符合“两病”用药保障药品品种，不设起付标准，医保基金报销90%，个人负担10%;在二级定点医疗机构发生的符合“两病”用药保障范围内药品费用，不设起付标准，医保基金报销50%，个人负担50%。

  (二)“两病”用药保障对象使用“两病”用药保障药品品种以外的药品，或在“两病”用药保障定点医疗机构以外的医疗机构就诊的门诊药品费用，医保待遇按原政策规定执行。

  (三)办理了医疗保险高血压、糖尿病门诊慢性病病种的参保患者享受“两病”用药保障的年度最高支付限额与门诊慢性病年度统筹基金最高支付限额合并计算。

  (四)办理了“两病”用药保障的城乡居民基本医疗保险参保患者，门诊用药保障的年度最高支付限额与普通门诊年度最高支付限额合并计算。

  五、就医结算

  (一)“两病”用药保障对象按照自愿原则选定一家基层医疗机构作为“两病”用药保障定点医疗机构。门诊用药保障定点医疗机构一经选定，原则上一个自然年度内不得变更。

  (二)保障对象在选定的定点医疗机构使用符合规定的“两病”保障药品时，通过社会保障卡或医保电子凭证即时结算并享受相应待遇;

  (三)对符合“两病”用药保障规定的药品费用未及时结算的，医疗机构应给予补录结算，不进行手工结算。医保经办机构根据保障对象实际发生费用与定点医疗机构据实结算。

  六、药品供应

  (一)定点医疗机构应根据病情，合理施治、合理用药，优先使用“两病”采购中标药品，不得以任何理由影响“两病”招采用药的供应保障与合理使用。

  (二)定点医疗机构应按照卫生部门政策要求，为符合条件的保障对象提供4-12周的长期处方服务，保障患者合理用药需求。

  (三)“两病”用药生产、配送企业必须及时保障基层医疗机构“两病”用药供应及配送。

  (四)各级医保部门要把定点医疗机构合理使用、优先使用“两病”保障用药情况作为医保定点服务协议中的重要内容;各相关部门将“两病”保障用药供应及配送情况纳入部门对药品企业的考核内容中。

  (五)市场监管部门健全完善用药监管体系，加强对基层医疗机构相关药品的质量监管工作，确保患者用药安全。

  七、经办服务

  (一)医保部门要全面推进定各级点医疗机构、基层社保中心及社保所慢性病登记备案工作。

  (二)医保部门要加大对定点医疗机构“两病”用药患者登记备案工作的指导、监督和规范工作，确保保障对象第一时间得到确认并及时享受到相应待遇。

  (三)各级卫生行政部门要加强对医疗机构和医师规范诊疗、规范用药的指导和监督，统一医疗机构对“两病”的确认标准。

  (四)医保部门与卫生行政部门要加强协作，通过家庭医生签约服务提升“两病”用药保障服务效率与质量，并将其服务情况纳入到签约服务考核中。

  八、基金监管

  各级医保部门要主动加强与各相关部门的沟通协作，组织开展多部门联合行动，综合运用多种方式，加强对医疗机构、企业、参保人“两病”用药保障全过程的监督管理，依法依规严厉打击和惩治各类违反相关管理规定的行为，涉及违法的，及时按照相关程序移交司法部门。

  九、宣传引导

  各级各部门要充分发挥自身行业优势，多角度、多方式科学适度的开展“两病”用药保障相关政策的宣传工作，强调“公民是自己健康的第一责任人”的概念，明确个人负担，合理引导预期，重点做好新老政策交替的宣传解释工作。

  市医保局要及时在官方网站上公示、更新相关“两病”门诊保障各类符合规定的相关信息。

  各基层医疗机构应在显著位置公示“两病”用药保障范围的药品品种信息及价格。

  十、工作要求

  各级各部门要进一步提高政治站位，高度重视此项工作，加强统筹协调、通力配合，共同推进本项惠民工作落到实处。工作推进中要高度重视各类舆情风险，依法依规及时解决人民群众面临的难点问题，采用各种方式提前化解可能出现的不良影响，遇到重大事项和问题要及时向同级党委、政府进行请示汇报。

  本通知自2024年1月1日起执行。