莱芜市城镇居民基本医疗保险试行办法
来源：壹人事
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时间：2016-12-08
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第一章 总 则
第一条 为保障城镇居民基本医疗，建立健全本市多层次医疗保障体系,根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险制度应遵循以下原则：
（一）医疗保障水平与社会经济发展水平相适应；
（二）重点保住院，保大病，不建个人账户；
（三）政府引导，自愿参保；
（四）个人和家庭缴费为主，政府补贴为辅；
（五）以收定支、收支平衡；
（六）权利和义务相对等；
（七）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助相衔接。
第三条 城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策，按照属地管理的原则，各区分别运作。
第四条 市、区劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责城镇居民基本医疗保险工作的组织实施和监督检查。城镇居民基本医疗保险的具体工作由区医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责。
城镇居民基本医疗保险费的政府补贴部分的财政预算、划拨及管理监督工作由财政部门负责。
卫生部门负责规范定点医疗机构的服务行为，为城镇居民基本医疗保险的优质服务提供保障。
审计部门应对医保基金收支和管理情况进行审计监督。
参保人员的户籍认定工作由公安部门负责。
民政部门负责城市低保人员的身份认定工作。
残联负责残疾人员身份认定。
各有关部门单位应按照各自职责，密切配合，通力协作，会同劳动保障部门做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。
第二章 保障范围及对象
第五条 城镇居民基本医疗保险覆盖范围是：具有莱芜市非农业户籍、不在城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民。具体包括：
(一)托幼机构的在册儿童、全日制学校的在校学生和18周岁以下的非在校少年儿童（以下简称未成年居民）；
(二)男年满60周岁、女年满50周岁以上的居民（以下简称老年居民）；
(三)其他具有非农业户籍的非从业人员（以下简称一般居民）；
男50周岁、女40周岁以上的国有、集体破产企业的下岗失业职工，未实现再就业且没有能力缴纳城镇职工基本医疗保险费的，可以个人身份按一般居民参保。
(四) 完全丧失或者大部分丧失劳动能力的残疾人，持有《城市居民最低生活保障证》的低保人员（以下简称特困居民）。
第六条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，持《户口本》、《居民身份证》、《城市居民最低生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》等有效证件，到户口所在地社区、劳动保障事务所等代办部门登记参保、缴费，领取《莱芜市城镇居民基本医疗保险证》。
第三章 基金筹集
第七条 医保基金来源如下：
(一)参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；
(二)财政补贴资金；
(三)社会捐助资金；
(四)从其它渠道筹集的资金；
(五)基金利息收入。
第八条 医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单设帐户、独立核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，不得挪用、截留或私分。
第九条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补贴标准如下：
(一)未成年居民按每人每年80元的标准筹集。其中个人缴纳40元，市、区财政各补贴20元；
(二)老年居民按每人每年280元的标准筹集。其中个人缴纳180元，市、区财政各补贴50元；
(三)一般居民按每人每年240元的标准筹集。其中个人缴纳200元，市、区财政各补贴20元；
(四)特困居民主要由政府财政补贴。其中，未成年居民个人缴纳10元，市、区财政各补贴35元；老年居民个人缴纳40元，市、区财政各补贴120元；一般居民个人缴纳40元，市、区财政各补贴100元。
参保居民属于用人单位职工供养的直系亲属的，其个人缴费部分，有条件的单位可给予适当补助。
第十条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费应一次性缴纳到各代办机构，每年8月1日至9月30日为缴费期。每年的10月1日至次年的9月30日为一个医疗年度。
代办机构代收的保险费应随时转入经办机构，市、区财政补贴资金及时划入医保基金专户。
第十一条 城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间全部基本医疗保险费，自补缴后6个月起享受基本医疗保险待遇。中断期间及补缴保费6个月内发生的医疗费用医保基金不予支付。
第十二条 已参加我市城镇职工基本医疗保险的单位或个人不得再变更身份参加城镇居民基本医疗保险。
参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，其城镇居民基本医疗保险的累积个人缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。
第四章 医疗保险待遇
第十三条 城镇居民基本医疗保险执行莱芜市城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、服务设施范围三个目录。超出三个目录范围的费用，医保基金不予支付。
城镇居民基本医疗保险的药品目录由市劳动保障部门按照国家有关政策制定。
乙类药品、特检特疗的自负比例以及植入体内的人工器官和高值医用耗材的限价由市劳动保障部门规定。
第十四条 城镇居民基本医疗保险实行定点就医制度。定点医疗机构（以下简称定点医院）由市级医疗保险经办机构向社会公布，参保时应就近选择2家具有定点资格医院作为定点医院。参保人员可以持《莱芜市城镇居民基本医疗保险证》到选定的定点医院就诊。
参保人员在每个医疗年度结束前，可根据居住地点变化等提出调整申请，由经办机构予以调整。
第十五条 住院医疗费的起付标准为：一级医院起付标准为300元，包括具备住院条件的社区卫生服务中心；二级医院起付标准为500元；三级医院起付标准为600元，包括异地就诊的和转诊外地的医疗机构。
在一个医疗年度内，第一次住院的起付标准按上述执行，第二次及以后住院的起付标准每次递减100元，减完为止。
医保基金最高支付限额：未成年居民在一个医疗年度内，医保基金支付的最高限额为 8 万元；其他参保人员为 3 万元。
第十六条 起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用按分段累加的办法，由医保基金按下列比例支付：
（一）5000 元以下部分，支付比例分别为：一级医院60％、二级医院55％、三级医院50％；
（二）5000元至10000元部分，支付比例分别为：一级医院65％、二级医院60％、三级医院55；
（三）10000元以上部分，支付比例分别为：一级医院70％、二级医院65％、三级医院60％。
未成年居民在上述支付比例的基础上增加5％。
参保人员因病情危急到非定点医院住院的，在治疗终结后30日内，持接诊医院的急诊病历资料、有效发票、医疗收费清单到经办机构报销。
因病情需要转往外地检查、治疗的，参照莱芜市城镇职工基本医疗保险转诊转院程序办理。参保人员转往外地的医疗费用个人先负担20%后，再按上述支付比例报销。
城镇居民基本医疗保险实行计算机信息化管理，各定点医院住院费用联网结算，参保人员只需支付个人自负部分，需基金支付部分由各定点医院按月汇总，报经办机构审核结算。
第十七条 参保人员患有规定的门诊特殊病种的，在一个医疗年度内基金的起付线标准为400元。门诊特殊病种医保基金年支付限额与住院医疗费用合并计算。
规定的门诊特殊病种有：恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植手术后抗排异治疗。
特殊病种门诊医疗费用先由个人垫付，每季度末到经办机构报销。起付标准以上至最高支付限额的医疗费用，未成年居民报销的比例为90％，其他居民报销的比例为50％。
第十八条 学生发生无责任人的意外伤害事故纳入医保基金支付范围，治疗终结后，其门诊医疗费用，超过100元以上的部分由基金支付90％，一个医疗年度最高支付限额为1000元；住院医疗费用按本办法第十六条的有关规定执行。
第十九条 本办法实施当年内参保并在9月30日前缴费的，从10月1日起享受基本医疗保险待遇。
在本办法实施一年后参保的，自缴费之日起6个月开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第二十条 一个医疗年度内未发生医疗费的老年居民和一般居民，下一年度可以享受门诊医疗补助。享受门诊医疗补助的人员到定点医疗机构就医结算时，其门诊医疗费由医保基金给予补助，补助的限额为上年度本人缴费额的20％。门诊补助当年有结余的，可以结转下年度使用。
第二十一条 参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、美容、整形、先天性疾病康复性治疗以及交通事故、医疗事故、意外伤害（学生除外）等发生的医疗费，医保基金不予支付。
第五章 医疗保险管理和基金监督
第二十二条 定点医院由劳动保障部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，由经办机构与其签定服务协议，明确各自的权利和义务。
第二十三条 定点医院应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议。配备专（兼）职管理人员，做好城镇居民基本医疗保险的内部管理工作。
第二十四条 劳动保障部门及经办机构负责监督检查定点医院执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定的情况，并根据需要审验定点医院诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，定点医院应当积极配合。对不符合规定的医疗费用，医保基金不予支付。
第二十五条 经办机构与定点医院医疗费用的结算，按照以收定支的原则进行。
第二十六条 经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政主管部门的监督检查。
第二十七条 劳动保障部门应当设立并公开监督举报电话。对违反城镇居民基本医疗保险有关规定的，可以向劳动保障部门举报。
第六章 法律责任
第二十八条 参保人员弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的,由劳动保障部门责令退还,视情节轻重给予通报批评,暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十九条 定点医院违反本办法，采取冒名顶替、挂床住院、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的，按照国家有关规定，扣除发生的违规费用，由劳动保障部门根据有关法律法规给予通报批评、限期整改、暂停定点资格等处罚。情节严重的，取消其医疗保险定点资格，一年内不得重新定点。
第三十条 定点医院工作人员伙同他人骗取医保基金的、不认真确认参保人员身份造成基金流失的，由劳动保障部门根据有关法律法规责令追回发生的费用，取消直接责任医生的医疗保险定岗医师资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十一条 当事人对劳动保障部门作出的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第三十二条 劳动保障部门、经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保人员合法权益,或者造成医保基金流失的,依法给予行政处分；构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第七章 附 则
第三十三条 随着经济发展和城镇居民医疗消费水平的提高，应适时调整医保基金的筹集标准和待遇水平。调整时由市劳动保障部门会同有关部门提出具体方案，报市政府批准。
第三十四条 本办法自发布之日起施行。
第一条 为保障城镇居民基本医疗，建立健全本市多层次医疗保障体系,根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险制度应遵循以下原则：
（一）医疗保障水平与社会经济发展水平相适应；
（二）重点保住院，保大病，不建个人账户；
（三）政府引导，自愿参保；
（四）个人和家庭缴费为主，政府补贴为辅；
（五）以收定支、收支平衡；
（六）权利和义务相对等；
（七）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和社会医疗救助相衔接。
第三条 城镇居民基本医疗保险实行全市统一政策，按照属地管理的原则，各区分别运作。
第四条 市、区劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责城镇居民基本医疗保险工作的组织实施和监督检查。城镇居民基本医疗保险的具体工作由区医疗保险经办机构（以下简称经办机构）负责。
城镇居民基本医疗保险费的政府补贴部分的财政预算、划拨及管理监督工作由财政部门负责。
卫生部门负责规范定点医疗机构的服务行为，为城镇居民基本医疗保险的优质服务提供保障。
审计部门应对医保基金收支和管理情况进行审计监督。
参保人员的户籍认定工作由公安部门负责。
民政部门负责城市低保人员的身份认定工作。
残联负责残疾人员身份认定。
各有关部门单位应按照各自职责，密切配合，通力协作，会同劳动保障部门做好城镇居民基本医疗保险的有关工作。
第二章 保障范围及对象
第五条 城镇居民基本医疗保险覆盖范围是：具有莱芜市非农业户籍、不在城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民。具体包括：
(一)托幼机构的在册儿童、全日制学校的在校学生和18周岁以下的非在校少年儿童（以下简称未成年居民）；
(二)男年满60周岁、女年满50周岁以上的居民（以下简称老年居民）；
(三)其他具有非农业户籍的非从业人员（以下简称一般居民）；
男50周岁、女40周岁以上的国有、集体破产企业的下岗失业职工，未实现再就业且没有能力缴纳城镇职工基本医疗保险费的，可以个人身份按一般居民参保。
(四) 完全丧失或者大部分丧失劳动能力的残疾人，持有《城市居民最低生活保障证》的低保人员（以下简称特困居民）。
第六条 符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员，持《户口本》、《居民身份证》、《城市居民最低生活保障证》、《中华人民共和国残疾人证》等有效证件，到户口所在地社区、劳动保障事务所等代办部门登记参保、缴费，领取《莱芜市城镇居民基本医疗保险证》。
第三章 基金筹集
第七条 医保基金来源如下：
(一)参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；
(二)财政补贴资金；
(三)社会捐助资金；
(四)从其它渠道筹集的资金；
(五)基金利息收入。
第八条 医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单设帐户、独立核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，不得挪用、截留或私分。
第九条 城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补贴标准如下：
(一)未成年居民按每人每年80元的标准筹集。其中个人缴纳40元，市、区财政各补贴20元；
(二)老年居民按每人每年280元的标准筹集。其中个人缴纳180元，市、区财政各补贴50元；
(三)一般居民按每人每年240元的标准筹集。其中个人缴纳200元，市、区财政各补贴20元；
(四)特困居民主要由政府财政补贴。其中，未成年居民个人缴纳10元，市、区财政各补贴35元；老年居民个人缴纳40元，市、区财政各补贴120元；一般居民个人缴纳40元，市、区财政各补贴100元。
参保居民属于用人单位职工供养的直系亲属的，其个人缴费部分，有条件的单位可给予适当补助。
第十条 城镇居民基本医疗保险费按年度缴纳。城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费应一次性缴纳到各代办机构，每年8月1日至9月30日为缴费期。每年的10月1日至次年的9月30日为一个医疗年度。
代办机构代收的保险费应随时转入经办机构，市、区财政补贴资金及时划入医保基金专户。
第十一条 城镇居民中断参保缴费的，续保时须补缴中断期间全部基本医疗保险费，自补缴后6个月起享受基本医疗保险待遇。中断期间及补缴保费6个月内发生的医疗费用医保基金不予支付。
第十二条 已参加我市城镇职工基本医疗保险的单位或个人不得再变更身份参加城镇居民基本医疗保险。
参加城镇居民基本医疗保险的城镇非从业人员，从业后参加城镇职工基本医疗保险的，在退休时如达不到城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的，其城镇居民基本医疗保险的累积个人缴费额可折抵其城镇职工基本医疗保险费补缴额。
第四章 医疗保险待遇
第十三条 城镇居民基本医疗保险执行莱芜市城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、服务设施范围三个目录。超出三个目录范围的费用，医保基金不予支付。
城镇居民基本医疗保险的药品目录由市劳动保障部门按照国家有关政策制定。
乙类药品、特检特疗的自负比例以及植入体内的人工器官和高值医用耗材的限价由市劳动保障部门规定。
第十四条 城镇居民基本医疗保险实行定点就医制度。定点医疗机构（以下简称定点医院）由市级医疗保险经办机构向社会公布，参保时应就近选择2家具有定点资格医院作为定点医院。参保人员可以持《莱芜市城镇居民基本医疗保险证》到选定的定点医院就诊。
参保人员在每个医疗年度结束前，可根据居住地点变化等提出调整申请，由经办机构予以调整。
第十五条 住院医疗费的起付标准为：一级医院起付标准为300元，包括具备住院条件的社区卫生服务中心；二级医院起付标准为500元；三级医院起付标准为600元，包括异地就诊的和转诊外地的医疗机构。
在一个医疗年度内，第一次住院的起付标准按上述执行，第二次及以后住院的起付标准每次递减100元，减完为止。
医保基金最高支付限额：未成年居民在一个医疗年度内，医保基金支付的最高限额为 8 万元；其他参保人员为 3 万元。
第十六条 起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用按分段累加的办法，由医保基金按下列比例支付：
（一）5000 元以下部分，支付比例分别为：一级医院60％、二级医院55％、三级医院50％；
（二）5000元至10000元部分，支付比例分别为：一级医院65％、二级医院60％、三级医院55；
（三）10000元以上部分，支付比例分别为：一级医院70％、二级医院65％、三级医院60％。
未成年居民在上述支付比例的基础上增加5％。
参保人员因病情危急到非定点医院住院的，在治疗终结后30日内，持接诊医院的急诊病历资料、有效发票、医疗收费清单到经办机构报销。
因病情需要转往外地检查、治疗的，参照莱芜市城镇职工基本医疗保险转诊转院程序办理。参保人员转往外地的医疗费用个人先负担20%后，再按上述支付比例报销。
城镇居民基本医疗保险实行计算机信息化管理，各定点医院住院费用联网结算，参保人员只需支付个人自负部分，需基金支付部分由各定点医院按月汇总，报经办机构审核结算。
第十七条 参保人员患有规定的门诊特殊病种的，在一个医疗年度内基金的起付线标准为400元。门诊特殊病种医保基金年支付限额与住院医疗费用合并计算。
规定的门诊特殊病种有：恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植手术后抗排异治疗。
特殊病种门诊医疗费用先由个人垫付，每季度末到经办机构报销。起付标准以上至最高支付限额的医疗费用，未成年居民报销的比例为90％，其他居民报销的比例为50％。
第十八条 学生发生无责任人的意外伤害事故纳入医保基金支付范围，治疗终结后，其门诊医疗费用，超过100元以上的部分由基金支付90％，一个医疗年度最高支付限额为1000元；住院医疗费用按本办法第十六条的有关规定执行。
第十九条 本办法实施当年内参保并在9月30日前缴费的，从10月1日起享受基本医疗保险待遇。
在本办法实施一年后参保的，自缴费之日起6个月开始享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第二十条 一个医疗年度内未发生医疗费的老年居民和一般居民，下一年度可以享受门诊医疗补助。享受门诊医疗补助的人员到定点医疗机构就医结算时，其门诊医疗费由医保基金给予补助，补助的限额为上年度本人缴费额的20％。门诊补助当年有结余的，可以结转下年度使用。
第二十一条 参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、美容、整形、先天性疾病康复性治疗以及交通事故、医疗事故、意外伤害（学生除外）等发生的医疗费，医保基金不予支付。
第五章 医疗保险管理和基金监督
第二十二条 定点医院由劳动保障部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，由经办机构与其签定服务协议，明确各自的权利和义务。
第二十三条 定点医院应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议。配备专（兼）职管理人员，做好城镇居民基本医疗保险的内部管理工作。
第二十四条 劳动保障部门及经办机构负责监督检查定点医院执行城镇居民基本医疗保险各项政策规定的情况，并根据需要审验定点医院诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，定点医院应当积极配合。对不符合规定的医疗费用，医保基金不予支付。
第二十五条 经办机构与定点医院医疗费用的结算，按照以收定支的原则进行。
第二十六条 经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政主管部门的监督检查。
第二十七条 劳动保障部门应当设立并公开监督举报电话。对违反城镇居民基本医疗保险有关规定的，可以向劳动保障部门举报。
第六章 法律责任
第二十八条 参保人员弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的,由劳动保障部门责令退还,视情节轻重给予通报批评,暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第二十九条 定点医院违反本办法，采取冒名顶替、挂床住院、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的，按照国家有关规定，扣除发生的违规费用，由劳动保障部门根据有关法律法规给予通报批评、限期整改、暂停定点资格等处罚。情节严重的，取消其医疗保险定点资格，一年内不得重新定点。
第三十条 定点医院工作人员伙同他人骗取医保基金的、不认真确认参保人员身份造成基金流失的，由劳动保障部门根据有关法律法规责令追回发生的费用，取消直接责任医生的医疗保险定岗医师资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十一条 当事人对劳动保障部门作出的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。当事人逾期不履行行政处罚决定的，由作出行政处罚决定的行政机关依法申请人民法院强制执行。
第三十二条 劳动保障部门、经办机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保人员合法权益,或者造成医保基金流失的,依法给予行政处分；构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第七章 附 则
第三十三条 随着经济发展和城镇居民医疗消费水平的提高，应适时调整医保基金的筹集标准和待遇水平。调整时由市劳动保障部门会同有关部门提出具体方案，报市政府批准。
第三十四条 本办法自发布之日起施行。
