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DRG/DIP支付方式持续推进,将如何影响医保计费?

来源:壹人事 阅读量:1692 时间:2021-12-23


医保支付是基本医疗保险管理的重要环节,是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。目前,我国的基本医疗保险支付方式主要有如下几种:按服务项目付费、按服务单元付费、按人头付费、按单病种付费、按疾病诊断相关分组(DRG)付费、按病种分值(DIP)付费等。

日前,首届中国CHS-DRG/DIP支付方式改革大会在京召开,国家医保局宣布正式启动DRG/DIP支付方式改革三年行动计划。根据已经印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》,到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

那么,DRG/DIP在过去三年试点中究竟推进如何,未来又将如何影响到医保和医院的治理?本文将为大家一一解读。




01 医保支付方式改革是基本医保管理和深化医改的一个重要工具

医保支付方式改革是近年医疗系统最重点的工作之一,其中按疾病诊断相关分组付费(Diagnosis-Related Groups,DRG)按病种分值付费(Big Data Diagnosis-Intervention Packet,DIP)是支付方式改革的重要机制。在当前的国家医保DRG(CHS-DRG)和DIP病种目录库统一之前,各地包括当时的国家卫健委曾做过不同尝试和试点。



推行以按病种付费为主(包括DRG和DIP)的多元复合式医保支付方式是改革中重要的一个环节。通过DRG/DIP,能够实现:

限制医疗资源的过度使用,同时有效控制医院成本,减轻患者经济负担

实现医疗资源的优化配置,包括优化诊疗过程、约束不合理的诊疗行为、推动临床路径建设。

通过DRG/DIP构建对医疗机构的正向激励机制,实现医院精细化管理,促进医院的高质量发展。


02 DRG/DIP箭在弦上,试点城市快速推进

(1)DRG和DIP的概念

• DRG:DRG起源于美国,强调以临床经验为基础,依赖规范的临床路径选择,准确控制患者的医疗花费。在进行分组时,主要诊断和(或)主要操作相同或相近的病例会进入同一核心疾病诊断相关组(ADRG),而某一ADRG组中资源消耗相近的病例则会细分为DRG组。一个DRG组对应一个支付标准(支付标准=权重×费率)。

DIP:DIP的设计理念与DRG类似但分组更细,是一种中国原创的支付方式,是在目前对信息化、大数据广泛认知和应用的基础上发展的DIP利用大数据优势,发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征,对病案数据进行客观分类。“一病一操作”作为一项单独的条目,对应一个支付标准(支付标准=分值×点值)。

(2)中美DRG差异浅谈

我国在设计DRG整体思路时,参照了发达国家DRG的实行经验,并基于我国的医疗系统特色和历史背景,进行了灵活调整,最终形成了现在初步试行中的CHS-DRG运行规则。各地在DRG/DIP的技术标准、流程规范、绩效考核、收付费方式等机制设计上仍将有一个长期完善和动态调整的过程。




(3)我国DRG和DIP的整体执行进度

据了解,因为分组情况、病案质量、执行计划与决心等原因,目前各地执行DRG/DIP的进度存在差异。具体表现在不同城市的时间表不一致,覆盖的医疗机构范围不一致,落地执行的严格程度不一致。根据19年“三步走”的思路,全国30个DRG试点城市71个DIP试点城市于2021年底前,须执行实际付费。就落地执行细节而言,各个城市的支付标准、是否“同病同城同价”、对于特殊病例的处理机制(如新技术、极值病例等)也存在不同。到2026年DRG/DIP付费占各统筹地区的住院医保基金支出目标是达到70%。



03 支付方式改革驱动医院高质量发展,提升管理效能

直白地来说,DRG/DIP规定下的支付标准就是医院的盈亏临界点,这与以往按项目付费的支付方式存在巨大差异。




在DRG/DIP的支付模式下,药品、医疗器械、各类检测项目等将转变为医院运营的成本,同时医院间、科室间的服务能力、效率和技术差距将透明化。鉴于此,医疗机构将更有动力选择更有性价比的医疗服务和材料等,从而影响产业供给端的结构及模式。这将与国谈药品“双通道”、带量采购、医疗服务价格改革等政策形成叠加效应。




“经过多年探索与实践,支付方式改革的思路已经比较清晰。”国家医保局医药服务管理司司长黄华波说,下一步,医保部门将按照CHS-DRG/DIP支付方式改革未来三年行动计划,着力完善一套规范成熟的技术标准,建立一套适应CHS-DRG/DIP变化的医疗机构运营机制,打造一支素质过硬的医保专业化队伍,不断推进改革纵深发展。

国家医保局医保事业管理中心负责人隆学文介绍,支付方式改革的目的是为了提高医保基金使用效能,用有限的医保基金为参保人购买更高质量的医疗服务同时激励医疗机构和医生主动规范医疗服务行为,提升控制成本的内生动力,促进分级诊疗,让医保和医疗“相向而行”。

*文章来源新华社IQVIA艾昆纬如涉及作品内容、版权和其它问题,请与我们取得联系,我们将第一时间处理,谢谢!


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