邵阳市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章  总  则

第一条 为进一步完善社会医疗保障体系，妥善解决城镇居民医疗保险问题，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）精神和《湖南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法（试行）》（湘政发〔2007〕22号）规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步，重点保障居民大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持筹资水平和保障标准与经济发展水平及各方承受能力相适应；坚持各级财政补助和居民个人缴费相结合；坚持以收定支，收支平衡；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间的相互衔接。

第三条 城镇居民依照本办法的规定参加户籍所在地基本医疗保险，按时缴纳基本医疗保险费，享受本办法规定的基本医疗保险待遇。

第四条 城镇居民基本医疗保险的参保对象为本市不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职惯、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民（含未纳入新型农村合作医疗制度的农村居民）。具体包括：

（一）少年儿童、中小学阶肺的学生（以下简称未成年人）；

（二） 18周岁至60周岁的非从业居民（以下简称非从业居民）；

（三）60周岁以上的老年居民（以下简称老年人）。

第五条 我市城镇居民基本医疗保险工作实行市级统筹、分级管理，全市统一政策、统一制度、统一标准。城镇居民基本医疗保险基金由县市区分别筹集、使用和管理。

第二章  组织机构与职责

第六条 市劳动保障行政部门负责全市城镇居民基本医疗保险的组织实施和管理监督工作。主要职责是：

（一）编制制订城镇居民基本医疗保险的发展规划和实施方案；

（二）制定并逐步完善城镇居民基本医疗保险配套政策及措施；

（三）会同有关部门审核城镇居民基本医疗保险基金预决算，对城镇居民基本医疗保险基金的收支、管理和运行等情况进行监管；

（四）审查确定城镇居民基本医疗保险定点医疗机构资格；

（五）对执行城镇居民基本医疗保险政策规定、规章制度及配套办法进行监督和检查；（六）负责全市调剂金的审批。

第七条  市医疗保险经办机构负责对全市城镇居民基本医疗保险的业务经办工作进行管理和指导。主要职责是：

（一）编制全市城镇居民基本医疗保险基金预决算，上报城镇居民基本医疗保险各类财务、统计报表；

（二）负责对全市城镇居民基本医疗保险的待遇支付进行管理和监督；

（三）负责市补助资金和全市调剂金的测算并提出初步分配方案。

第八条  县市区劳动保障行政部门具体负责本辖区内城镇居民基本医疗保险的组织实施及有关政策的宣传、咨询，基金的预决算审核、监督，城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的申报等工作。

第九条  县市区医疗保险经办机构的主要职责：

（一）负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付； 

（二）编制本辖区内城镇居民基本医疗保险基金的预决算，上报城镇居民基本医疗保险各类财务、统计报表；

（三）负责与城镇居民基本医疗保险定点医疗机构签订城镇居民基本医疗保险服务协议，并确保服务协议的履行。

第十条 街道（乡镇）、社区劳动保障服务机构具体承办本辖区内居民基本医疗保险的入户调查、接受申请、资格审查、登记、变更、基础信息录入和汇总上报等工作。

第十一条 市、县市区财政部门负责城镇居民基本医疗保险财政补助资金的预算安排和拨付，做好基金的监管工作。劳动保障部门及城镇居民基本医疗保险经办机构（含社区）所需的工作经费，根据医疗保险经办机构核定的参保人员，按每人每年不低于2元的标准，列入财政预算。

卫生部门负责制定并落实城镇居民就医优惠政策，合理布局社区（乡镇）卫生服务机构，规范医疗服务行为；

发改委、民政、残联、公安、教育、审计、编办、物价、药监等部门按照各自的工作职责配合做好城镇居民基本医疗保险工作。

第三章  基本医疗保险基金的筹集和管理

第十二条 城镇居民基本医疗保险基金（以下简称基金）由下列各项组成：

（一）参保人员缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政的补助资金；

（三）基金利息；

（四）社会捐助的资金；

（五）依法纳入基金的其他资金。

第十三条  城镇居民基本医疗保险筹资标准每人每年为：

（一）未成年人80元，其中个人缴费40元，财政补助40元； 18周岁至60周岁非从业居民220元，其中个人缴费180元，财政补助 40元；60周岁以上老年人220元，其中个人缴费120元，财政补助100元。

（二）享受城镇居民最低生活保障人员：未成年人80元，其中个人缴费30元，财政补助50元；18周岁及以上非从业居民（含老年人）220元，其中个人缴费120元，财政补助100元。城镇居民的无法定赡养人和无抚养人、农村居民的五保户，个人缴费确有困难的，由民政部门筹措资金帮助解决（三）持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1至2级的残疾人员：未成年人80元，其中个人缴费30元，财政补助50元； 18周岁及以上非从业居民（含老年人）220元，其中个人缴费120元，财政补助 100摘。

（四）年满60周岁，且连续缴费满10年及以上参保人员，其个人缴费部分每年递减5%；递减比例最多不超过20%；递减部分由财政给予补助。

第十四条  有条件的用人单位或组织可以对职工家属参保缴费给予补助，补助资金享受国家的税收优惠政策。

第十五条  城镇居民基本医疗保险费按年度征缴，已参保人员应于每年11月10日起至12月20日前一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费。城镇居民基本医疗保险每年1月1日至12月31日为一个结算年度。

为充分发挥城镇居民基本医疗保险基金的社会统筹和互助作用，城镇居民基本医疗保险费不减免、不退费、不转移。

第十六条 城镇居民基本医疗保险财政补助资金按实际参保人数计算，中央、省财政补助以外的补助资金，市财政对县市补助20%，对区补助40%，其余由县、市、区财政补助。

第十七条  探索建立基金的风险防范和调剂机制。风险储备金由经办机构暂按基金年收入3%逐年提取，但总量累计达到统筹基金年收入的15%后不再提取，专项用于弥补特殊情况出现的基金支付风险。风险储备金和利息全部纳入基金财政专户统一管理。

第十八条 随着经济发展和基本医疗费用的需要，城镇居民基本医疗保险费的筹资标准和基本医疗保险待遇，经市人民政府批准可适时相应调整。

第四章  基本医疗保险待遇

第十九条 城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，对学生、儿童意外伤害医疗费用给予适当补助。

第二十条 本办法实施之日起180天内参加城镇居民基本医疗保险的人员，从缴费的下月起享受城镇居民基本医疗保险待遇。180天后参保的人员，从缴费的下月起的3个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。已参保人员未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从下月起停止享受城镇居民基本医疗保险待遇；在3个月内补足欠费的，从补足欠费的下月起恢复城镇居民基本医疗保险待遇，欠费期间所发生的医疗费用由本人承担。逾期3个月未缴费，视为退保，退保后再要求参保的，从缴费的下月起3个月后享受居民基本医疗保险待遇，其连续参保缴费年限重新计算。

第二十一条 参保人员在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就诊住院发生符合规定的医疗费用，由医保基金和参保人员共同负担。

第二十二条 基金设置住院起付标准和最高支付限额。在一个结算年度内第一次住院的起付标准为：三级医院600元，二级医院400元，一级医院 200元，社区卫生服务机构100元；农村居民的五保户、城镇居民的无法定赡养人和无抚养人的起付标准相应降低50%.在一个结算年度内最高支付限额，未成年人为60000元；非从业居民、老年人为30000元。

第二十三条 参保人员住院医疗费用由基金和参保人员按以下比例承担：

（一）住院起付标准以下的部分由个人自负。

（二）住院起付标准以上、最高支付限额以下部分由基金和个人共同承担：

社区卫生服务机构基金支付65%，个人自负35%；

一级医院基金支付60%，个人自负40%；

二级医院基金支付和个人自负各50%；

三级医院基金支付40%，个人自负60%；

最高支付限额以上的部分，由个人全部自负。

对城镇居民的无法定赡养人和无抚养人、农村居民的五保户住院医疗费用基金支付比例相应提高10%.享受医疗补助后，个人住院医疗费用负担仍过重的，由民政部门按城市医疗救助的有关规定给予救助。

连续参保缴费满二年的参保人员，从参保缴费的第三年起，其住院医疗费用基金支付比例，每年相应提高2%，提高比例最多不超过 10%.

第二十四条 未成年人发生无他方责任人的意外伤害，在1000元及以下的门诊医疗费用，经医疗保险经办机构审批，由基金支付50%；住院医疗费用按本办法的有关规定执行。

第二十五条 参保人员恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植、再生障碍性贫血、精神分裂症、脑部疾病全瘫等重大疾病患者，由劳动保障行政部门等组成的医疗保险特殊病种专家鉴定委员会根据病情确定特殊门诊医疗费用支付标准，基金起付标准均为200元。同时患几种门诊大病的，按其医疗费用支付标准最高的一种执行。

第二十六条 参保人员有下列情形就医所发生的医疗费用不列入基金支付范围：

（一）自杀、自残、斗殴、酗酒和吸毒的；

（二）发生医疗事故、交通事故的；

（三）属于工伤、职业病的医疗和康复的；

（四）整形、整容的；

（五）未经批准在非城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医和住院的；

（六）异地、出国、赴港、澳、台地区医疗的；

（七）其他违法行为导致病、残、伤的。

第五章  参保和就医管理

第二十七条 符合参保条件的同一家庭成员，除已参加城镇职工或灵活就业人员医疗保险的成员外，应同时以家庭为单位持《户口薄》、《居民身份证》、《低保证》、《残疾人证》、《五保户证》等有效证件的原件，复印件 2份，到户籍所在地的街道（乡镇）、社区劳动保障工作机构办理申报登记、资格审核、异动变更等参保手续。

非本地户籍的在校学生以学校为单位办理参保手续。

第二十八条 未成年人和非从业居民，在实现就业后，应及时转入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员基本医疗保险。其参保年限可计入城镇职工基本医疗保险或灵活就业人员医疗保险的参保年限。在退休时，缴费年限不满 15年的，须以退休时的上一年度社会平均工资为基数补齐保费差额。

本办法实施后出生的婴儿，在出生 30天以后，并办好了户籍手续，且父母双方均参加了社会医疗保险的，可在当年参保。在参保时，应同时缴纳当年全部保费；从缴费的下月起的 3个月后享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第二十九条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，由市劳动保障行政部门参照城镇职工基本医疗保险定点资格的条件和程序审查确定。

第三十条 参保人员到城镇居民基本医疗保险定点医疗机构住院，享受城镇居民基本医疗保险待遇，首先应到定点医疗机构医保科（办）交验本人《邵阳市城镇居民基本医疗保险手册》、《户口簿》、《居民身份证》等有效证件，经审核后办理住院手续，并预缴个人自负费用。医疗终结办理出院手续时，应由个人自负的医疗费用由参保人员与住院医疗机构结算。

第三十一条 参保人员住院，城镇居民基本医疗保险定点医疗机构应提供医疗费用每日清单。未经参保人员或家属认可的医疗费用，参保人员或家属有权拒付。

参保人员住院医疗终结达到出院标准的，应遵医嘱按时出院。对拒不遵医嘱出院者，自该院通知出院的第二天起的医疗费用全部自理。

第三十二条 城镇居民基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，按照《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》等有关规定执行。

第三十三条 参保人员住院后确需转院治疗的，由现住定点医疗机构出具转诊单，报医疗保险经办机构审核，批准后方可转院诊疗。未经批准自行转院诊疗的医疗费用全部自负。经批准转外地住院就医的医疗费用，个人先自负 20%，然后再按本办法规定支付。参保人员急症、转院诊疗的程序参照城镇职工基本医疗保险的规定执行。

第六章  基金监督

第三十四条 城镇居民基本医疗保险基金严格实行收支两条线管理，纳入社会保险基金财政专户，统一管理，单独列账，单独核算，专款专用。要按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度，加强基金管理和监督，确保基金安全，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第三十五条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和内审制度。对基金的收支和运行情况，财政、劳动保障部门负责实行监管，审计部门负责进行审计。

第三十六条 参保人员有权对城镇居民基本医疗保险工作进行监督，有权查询城镇居民基本医疗保险费的缴纳和享受的待遇等情况，医疗保险经办机构及其他相关机构应提供相应的服务。城镇居民基本医疗保险经办机构和定点医疗机构，应当向参保人员及社会公示相关政策规定及有关规章制度，接受参保群众和社会各界的监督。

第七章  附  则

第三十七条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城镇居民住院医疗费用，由统筹地区人民政府另行安排资金解决。

第三十八条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释，自发文之日起施行。