东营市社会保险定点医疗机构管理办法
来源：壹人事
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时间：2016-12-08
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第一章 总 则
第一条 为了规范医疗保险、工伤保险和生育保险(以下统称社会保险)定点医疗机构的管理,维护参保人员切身利益和社会保险基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》等有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 本办法所称定点医疗机构,是指经人力资源社会保障部门审核确定,并与社会保险经办机构签订服务协议,为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条 本市社会保险定点医疗机构的管理适用本办法。
第四条 定点医疗机构的管理应当遵循统筹规划、合理布局、总量控制、择优选定和规范管理的原则。
第五条 定点医疗机构按服务类别分为下列三种类型:
(一)医疗保险(城镇职工、城乡居民)定点医疗机构(含门诊定点、门诊慢性病定点、住院定点);
(二)工伤保险定点医疗机构;
(三)生育保险定点医疗机构。
第六条 市人力资源社会保障部门会同卫生部门负责全市定点医疗机构的政策制定、规划设置、资格确定、考核监督等工作。县区人力资源社会保障部门会同卫生部门负责管辖范围内定点医疗机构的初审和监督管理等工作。
食品药品监督管理、物价等有关部门、单位应当按照各自职责,共同做好定点医疗机构管理工作。
第二章 准入条件与程序
第七条 取得《医疗机构执业许可证》的下列医疗机构,可以申请社会保险定点医疗机构资格:
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院;
(二)中心卫生院、乡镇(街道)卫生院、妇幼保健院;
(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部;
(四)诊所、卫生所、医务室、中医诊所、中西医结合诊所;(五)专科疾病防治院、所、站;(六)城市社区卫生服务机构;(七)村级卫生室;(八)有资格开展对外服务的军队医疗机构。医疗机构有多个执业地点的,各执业地点应当单独申请。
第八条 申请医疗保险门诊定点医疗机构资格,应当符合下列条件:
(一)符合区域医疗机构设置规划和医疗机构评审标准要求;
(二)严格执行医疗服务和药品价格政策;
(三)依法与从业人员签订劳动合同,参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费;
(四)建立与社会保险要求相适应的内部管理制度,配备必要的管理人员和信息管理系统;
(五)科室设置、人员配置、备药数量、仪器设备及服务设施等条件能满足社会保险参保人的医疗需求。
第九条 申请医疗保险门诊慢性病定点医疗机构资格,除符合本办法第八条规定的基本条件外,还应当符合下列条件:
(一)一级以上(含一级)医疗机构或者经卫生行政部门批准设置的城市社区卫生服务机构;
(二)每一病种至少有一名相同或者相近专业的执业医师;
(三)具有与门诊慢性病诊疗相关的医疗设备和药品储备,能够保障门诊慢性病人诊疗和用药需求。
第十条 申请医疗保险住院定点医疗机构资格,除符合本办法第八条规定的基本条件外,还应当具备综合医院或者中医医院、中西医结合医院、专科医院、中心卫生院、乡镇(街道)卫生院、妇幼保健院资质。
第十一条 申请工伤保险定点医疗机构资格,应当符合下列条件:
(一)符合本办法第八条规定的基本条件;
(二)具备综合医院或者中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院资质;
(三)具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件,在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势。
第十二条 申请生育保险定点医疗机构资格,应当符合下列条件:
(一)取得住院定点医疗机构资格;
(二)取得卫生行政部门颁发的《母婴保健技术服务执业许可证》或者《计划生育技术服务机构执业许可证》;
(三)开展产科诊疗服务满一年以上;
(四)经卫生行政部门考核,母婴保健技术服务年度校验合格。
第十三条 下列医疗机构不得申请社会保险定点医疗机构资格:
(一)有对外承包科室的;
(二)停业整顿的;
(三)未取得定点医疗机构资格擅自从事社会保险业务被查处的;
(四)曾经被取消定点医疗机构资格的。
第十四条 申请定点医疗机构资格应当填写《东营市社会保险定点医疗机构申请书》,并如实提供下列资料:
(一)营业执照、法人证书、医疗机构执业许可证等副本原件及复印件;
(二)符合医疗机构评审标准的证明材料;
(三)大型医疗仪器设备清单;
(四)诊疗项目及其收费依据和标准;
(五)药品目录及价格;
(六)职工名册、劳动合同及工作人员执业证书的原件及复印件;
(七)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)的证明材料;
(八)符合定点标准的其他证明材料。
第十五条 人力资源社会保障部门对医疗机构申请材料进行初审,应当在15个工作日内作出受理或者不予受理的决定。初审通过的,自受理之日起30日内组织现场考察,结合相关情况综合确定初选结果,并公示10日。公示无异议的,由市人力资源社会保障部门进行复核,统一下发预选通知。
第十六条 预选通过的医疗机构,应当按照要求参加社会保险政策培训和考试,做好社会保险信息系统联网工作,经验收合格后,由市人力资源社会保障部门统一确定,取得定点资格证书、标牌,与相关社会保险经办机构签订有效期为三年的服务协议,开展社会保险服务。市人力资源社会保障部门向社会公布定点医疗机构名单。
由于自身原因取得定点资格六个月内未开展社会保险服务的,视为自动终止定点资格;未经批准,不得使用社会保险信息网络系统资源。
第三章 监督管理与责任追究
第十七条 定点资格的有效期为三年。定点医疗机构应当在有效期届满前三个月内重新提出申请,由人力资源社会保障部门重新审查,符合条件的,换发新证;不符合条件的,取消定点资格,收回证书。逾期未申请的,视为自动终止定点资格。
第十八条 定点资格证书不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。
第十九条 定点医疗机构名称、法定代表人(负责人)、执业地点、单位性质、执业范围、诊疗科目、床位数以及医院等级等发生变化的,应当在主管部门办理变更手续后一个月内,持书面变更申请及相关资料到人力资源社会保障部门办理变更手续;其中变更执业地点的,由人力资源社会保障部门重新评估,视情况作出相应处理。逾期未申请的,视为自动终止定点资格。
第二十条 定点医疗机构情况发生变更逾期未申请变更的,期间医疗机构垫付的医疗费用,社会保险基金不予支付,已支付的违规费用全额追回。
第二十一条 定点医疗机构应当实行挂牌服务,并严格遵守关于社会保险、卫生、药品、物价管理的法律法规、政策规定及服务协议,为参保人员提供优质医疗服务。
第二十二条 一级以上定点医疗机构应当指定一名机构领导分管社会保险定点工作,成立医疗保险管理办公室,做好定点医疗服务管理工作,承担以下职责:
(一)制定本机构有关社会保险的规章制度、操作规范和工作流程;
(二)审查本机构与社会保险有关的医疗服务行为是否符合有关规定;
(三)对医护人员进行社会保险业务知识和相关政策培训;
(四)复核参保人员就诊、住院治疗时身份证件和社会保障卡等证件;
(五)按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的有关票据、就诊档案等;
(六)接受参保人员政策咨询;
(七)完成社会保险经办机构交办的各项工作任务。
第二十三条 市人力资源社会保障部门定期组织相关部门对定点医疗机构进行检查,每年进行一次综合考核。
第二十四条 定点医疗机构考核包括下列内容:
(一)定点资格条件复核;
(二)社会保险管理组织及相关制度建设情况;
(三)社会保险政策掌握、宣传及执行情况;
(四)执行处方管理、诊疗常规、入院及出院标准等情况;
(五)参保人员门诊就诊率、住院率、转诊率及大型检查阳性率等情况;
(六)执行医疗费用结算规定情况;
(七)执行卫生、药品、物价法律法规政策情况;
(八)配合社会保险管理工作情况;
(九)参保人满意度情况;
(十)与社会保险监督管理有关的其他情况。
第二十五条 定点医疗机构有下列情形之一的,由人力资源社会保障部门依法责令其限期整改:
(一)《医疗机构执业许可证》内容变更未及时上报的;
(二)少报、瞒报社会保险费缴费人数和基数的;
(三)拒不配合监督检查的;
(四)其他违反社会保险管理规定的情形。
第二十六条 定点医疗机构有下列情形之一的,由市人力资源社会保障部门取消其定点资格,社会保险经办机构解除与其签订的医疗服务协议,并依法追究责任:
(一)三年内两次发生服务协议约定的暂停服务情形的;
(二)经考核达不到服务标准的;
(三)使用假劣药品、医疗器械被有关主管部门给予行政处罚的;
(四)为参保人员出具虚假证明骗取社会保险待遇的;
(五)依法应当取消定点资格的其他情形。
第二十七条 定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金的,依照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定,由人力资源社会保障部门责令退回骗取的社会保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,由有关部门依法吊销其执业资格。
第二十八条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第一条 为了规范医疗保险、工伤保险和生育保险(以下统称社会保险)定点医疗机构的管理,维护参保人员切身利益和社会保险基金安全,根据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》等有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条 本办法所称定点医疗机构,是指经人力资源社会保障部门审核确定,并与社会保险经办机构签订服务协议,为社会保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。
第三条 本市社会保险定点医疗机构的管理适用本办法。
第四条 定点医疗机构的管理应当遵循统筹规划、合理布局、总量控制、择优选定和规范管理的原则。
第五条 定点医疗机构按服务类别分为下列三种类型:
(一)医疗保险(城镇职工、城乡居民)定点医疗机构(含门诊定点、门诊慢性病定点、住院定点);
(二)工伤保险定点医疗机构;
(三)生育保险定点医疗机构。
第六条 市人力资源社会保障部门会同卫生部门负责全市定点医疗机构的政策制定、规划设置、资格确定、考核监督等工作。县区人力资源社会保障部门会同卫生部门负责管辖范围内定点医疗机构的初审和监督管理等工作。
食品药品监督管理、物价等有关部门、单位应当按照各自职责,共同做好定点医疗机构管理工作。
第二章 准入条件与程序
第七条 取得《医疗机构执业许可证》的下列医疗机构,可以申请社会保险定点医疗机构资格:
(一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院;
(二)中心卫生院、乡镇(街道)卫生院、妇幼保健院;
(三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部;
(四)诊所、卫生所、医务室、中医诊所、中西医结合诊所;(五)专科疾病防治院、所、站;(六)城市社区卫生服务机构;(七)村级卫生室;(八)有资格开展对外服务的军队医疗机构。医疗机构有多个执业地点的,各执业地点应当单独申请。
第八条 申请医疗保险门诊定点医疗机构资格,应当符合下列条件:
(一)符合区域医疗机构设置规划和医疗机构评审标准要求;
(二)严格执行医疗服务和药品价格政策;
(三)依法与从业人员签订劳动合同,参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费;
(四)建立与社会保险要求相适应的内部管理制度,配备必要的管理人员和信息管理系统;
(五)科室设置、人员配置、备药数量、仪器设备及服务设施等条件能满足社会保险参保人的医疗需求。
第九条 申请医疗保险门诊慢性病定点医疗机构资格,除符合本办法第八条规定的基本条件外,还应当符合下列条件:
(一)一级以上(含一级)医疗机构或者经卫生行政部门批准设置的城市社区卫生服务机构;
(二)每一病种至少有一名相同或者相近专业的执业医师;
(三)具有与门诊慢性病诊疗相关的医疗设备和药品储备,能够保障门诊慢性病人诊疗和用药需求。
第十条 申请医疗保险住院定点医疗机构资格,除符合本办法第八条规定的基本条件外,还应当具备综合医院或者中医医院、中西医结合医院、专科医院、中心卫生院、乡镇(街道)卫生院、妇幼保健院资质。
第十一条 申请工伤保险定点医疗机构资格,应当符合下列条件:
(一)符合本办法第八条规定的基本条件;
(二)具备综合医院或者中医医院、中西医结合医院、专科医院、康复医院资质;
(三)具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件,在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势。
第十二条 申请生育保险定点医疗机构资格,应当符合下列条件:
(一)取得住院定点医疗机构资格;
(二)取得卫生行政部门颁发的《母婴保健技术服务执业许可证》或者《计划生育技术服务机构执业许可证》;
(三)开展产科诊疗服务满一年以上;
(四)经卫生行政部门考核,母婴保健技术服务年度校验合格。
第十三条 下列医疗机构不得申请社会保险定点医疗机构资格:
(一)有对外承包科室的;
(二)停业整顿的;
(三)未取得定点医疗机构资格擅自从事社会保险业务被查处的;
(四)曾经被取消定点医疗机构资格的。
第十四条 申请定点医疗机构资格应当填写《东营市社会保险定点医疗机构申请书》,并如实提供下列资料:
(一)营业执照、法人证书、医疗机构执业许可证等副本原件及复印件;
(二)符合医疗机构评审标准的证明材料;
(三)大型医疗仪器设备清单;
(四)诊疗项目及其收费依据和标准;
(五)药品目录及价格;
(六)职工名册、劳动合同及工作人员执业证书的原件及复印件;
(七)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等)的证明材料;
(八)符合定点标准的其他证明材料。
第十五条 人力资源社会保障部门对医疗机构申请材料进行初审,应当在15个工作日内作出受理或者不予受理的决定。初审通过的,自受理之日起30日内组织现场考察,结合相关情况综合确定初选结果,并公示10日。公示无异议的,由市人力资源社会保障部门进行复核,统一下发预选通知。
第十六条 预选通过的医疗机构,应当按照要求参加社会保险政策培训和考试,做好社会保险信息系统联网工作,经验收合格后,由市人力资源社会保障部门统一确定,取得定点资格证书、标牌,与相关社会保险经办机构签订有效期为三年的服务协议,开展社会保险服务。市人力资源社会保障部门向社会公布定点医疗机构名单。
由于自身原因取得定点资格六个月内未开展社会保险服务的,视为自动终止定点资格;未经批准,不得使用社会保险信息网络系统资源。
第三章 监督管理与责任追究
第十七条 定点资格的有效期为三年。定点医疗机构应当在有效期届满前三个月内重新提出申请,由人力资源社会保障部门重新审查,符合条件的,换发新证;不符合条件的,取消定点资格,收回证书。逾期未申请的,视为自动终止定点资格。
第十八条 定点资格证书不得伪造、涂改、出卖、转让、出借。
第十九条 定点医疗机构名称、法定代表人(负责人)、执业地点、单位性质、执业范围、诊疗科目、床位数以及医院等级等发生变化的,应当在主管部门办理变更手续后一个月内,持书面变更申请及相关资料到人力资源社会保障部门办理变更手续;其中变更执业地点的,由人力资源社会保障部门重新评估,视情况作出相应处理。逾期未申请的,视为自动终止定点资格。
第二十条 定点医疗机构情况发生变更逾期未申请变更的,期间医疗机构垫付的医疗费用,社会保险基金不予支付,已支付的违规费用全额追回。
第二十一条 定点医疗机构应当实行挂牌服务,并严格遵守关于社会保险、卫生、药品、物价管理的法律法规、政策规定及服务协议,为参保人员提供优质医疗服务。
第二十二条 一级以上定点医疗机构应当指定一名机构领导分管社会保险定点工作,成立医疗保险管理办公室,做好定点医疗服务管理工作,承担以下职责:
(一)制定本机构有关社会保险的规章制度、操作规范和工作流程;
(二)审查本机构与社会保险有关的医疗服务行为是否符合有关规定;
(三)对医护人员进行社会保险业务知识和相关政策培训;
(四)复核参保人员就诊、住院治疗时身份证件和社会保障卡等证件;
(五)按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用的有关票据、就诊档案等;
(六)接受参保人员政策咨询;
(七)完成社会保险经办机构交办的各项工作任务。
第二十三条 市人力资源社会保障部门定期组织相关部门对定点医疗机构进行检查,每年进行一次综合考核。
第二十四条 定点医疗机构考核包括下列内容:
(一)定点资格条件复核;
(二)社会保险管理组织及相关制度建设情况;
(三)社会保险政策掌握、宣传及执行情况;
(四)执行处方管理、诊疗常规、入院及出院标准等情况;
(五)参保人员门诊就诊率、住院率、转诊率及大型检查阳性率等情况;
(六)执行医疗费用结算规定情况;
(七)执行卫生、药品、物价法律法规政策情况;
(八)配合社会保险管理工作情况;
(九)参保人满意度情况;
(十)与社会保险监督管理有关的其他情况。
第二十五条 定点医疗机构有下列情形之一的,由人力资源社会保障部门依法责令其限期整改:
(一)《医疗机构执业许可证》内容变更未及时上报的;
(二)少报、瞒报社会保险费缴费人数和基数的;
(三)拒不配合监督检查的;
(四)其他违反社会保险管理规定的情形。
第二十六条 定点医疗机构有下列情形之一的,由市人力资源社会保障部门取消其定点资格,社会保险经办机构解除与其签订的医疗服务协议,并依法追究责任:
(一)三年内两次发生服务协议约定的暂停服务情形的;
(二)经考核达不到服务标准的;
(三)使用假劣药品、医疗器械被有关主管部门给予行政处罚的;
(四)为参保人员出具虚假证明骗取社会保险待遇的;
(五)依法应当取消定点资格的其他情形。
第二十七条 定点医疗机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金的,依照《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定,由人力资源社会保障部门责令退回骗取的社会保险基金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,由有关部门依法吊销其执业资格。
第二十八条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
第四章 附 则
第二十九条 工伤康复定点机构、工伤残疾辅助器具安装定点机构的管理,参照本办法执行。
第三十条 本办法自2013年5月1日起施行,有效期至2018年4月30日。《东营市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(东政发〔2001〕21号印发)同时废止。
