南平市城镇职工基本医疗保险总额控制结算管理暂行办法

第一条  本办法适用于在全市医保定点医疗机构住院中发生的符合城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）相关规定由医保统筹基金支付的城镇职工医疗费用，不含按其他特定付费方式结算的医疗费用。有条件的县（市）也可将门诊特殊病种和治疗项目由医保统筹基金支付的医疗费用纳入。在定点医疗机构发生由个人账户支付的医疗费用按实际项目结算。

第二条  总额控制的结算应在确保医疗保险基金应收尽收的情况下，实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。总额控制管理程序应公开透明，总额控制管理情况要定期向社会通报，以公开促公平，以透明促共识，形成定点医疗机构代表参加医保总额控制结算管理协商制度。

第三条  住院医疗费实行总额控制为主，结合单病种付费、按床日付费、次均定额付费等多种付费方式的结算办法。

（一）单病种付费：通过统一的疾病诊断分类，结合临床路径，选择部分诊断比较明确、治疗方法比较一致的常见病，实行按病种定额付费结算。

（二）按床日付费：对一些患有精神病和多种疾病处于半昏迷状态的需长期住院病人，经批准后实行按床日付费，超额部分不予支付。

（三）次均定额付费：暂未实行住院医疗费总额控制的定点医疗机构，按次均定额付费结算。

（四）按实际发生额付费：对于危重病抢救等医疗费用特别高昂的病例，按统筹基金实际发生额付费结算。该结算方式原则上只在三级医院开展，且实行总量控制。

第四条  定点医疗机构年度医疗保险统筹基金支付的总额控制指标，依据医保基金的收支结余情况、医疗保险业务量、管理规范程度等综合情况确定，实行逐年调整。总额控制指标(A)由基准值(B)和增长率(C)构成，总额控制指标(A)=基准值(B) ×[1+增长率(C)]。

（一）基准值(B)

1．2014年定点医疗机构的基准值（B）确定为前三年实际支付给该定点医疗机构参保患者住院医疗费用统筹基金加权平均值（2011年的20%+2012年的30%+2013年的50%），扣除按床日付费等其他付费方式发生的统筹基金费用。

2．2015年起，若上年度实际发生的住院医疗费用统筹基金部分（扣除违规及处罚金额、其他付费方式统筹基金费用）大于总额控制指标，基准值(B)确定为上年度“总额控制指标” (A0）与超“总额控制指标”的统筹基金实际支付金额（B1)的一半之和(B=A0+B1×50%)；若上年度实际发生的医疗费用统筹基金部分（扣除违规及处罚金额、其他付费方式统筹基金费用）小于总额控制指标，基准值(B)确定为上年度“总额控制指标” (A0）与结余奖励金额（B2)的一半之差(B=A0-B2×50%)。

（二）增长率(C)：每年原则上按不高于10%的增幅计算，即年度增长率(C)不超过0.1，具体由各县（市、区）根据医疗保险基金收支情况确定。其中，南平市本级和延平区定点医疗机构总额控制指标的增长率为零。

（三）各医疗保险经办机构于每年一季度前，根据当地医疗保险基金历年累计结余、当年度医疗保险基金筹集预算和定点医疗机构年度考核情况，从医保信息系统提取结算数据计算基准值，按一定增长率进行测算，拟出各定点医疗机构总额控制预算指标（A），与定点医疗机构进行协商谈判，报当地人力资源和社会保障局、财政局审核同意后，每年第一季度末通过政府网站或媒体正式公布。

（四）新增定点医疗机构总额控制指标分别按同类型同等级定点医院上年度平均水平确定，不足一年的，总额控制指标相应按月扣减，年度结算总额低于上述指标的，指标结余部分不予奖励。

（五）定点医疗机构在一个结算年度内因暂停、取消、变更、装修等原因刷卡不足一年的，总额控制指标相应按月扣减。

（六）定点医疗机构如因医疗服务价格修订、医疗资源重组、医院扩建、增加特色科室等特殊情况导致业务量大幅度变化，需要调整总额控制指标的，应向医保经办机构提出申请，经研究确认后可予以适当调整。

第五条  总额控制的结算实行“总量控制、按月预结、指标考核、综合决算、稽核管理”的结算办法。

（一）总量控制。各医保经办机构根据医疗保险基金预算收入的情况，当期统筹基金在扣除预留10％以内（各地可自行确定）的风险储备金、不实行总额控制结算的定点医疗机构医疗费用、异地医疗费用、大额医疗费用补充保险保费后的剩余部分，结合统筹基金历年结余情况测算当年医保统筹基金支出总量。年度结算时如有不足，可由统筹基金历年结余中支付。

（二）按月预结。以定点医疗机构年度“总额控制指标”的金额按12个月平均，作为月度结算指标。定点医疗机构月度申报金额经审核后低于月度结算指标时按实结算，高于月度结算指标的，按月度结算指标结算。在同一结算年度内，月度结算指标结余可结转下月使用。每年12月份的月度预结费用，作为医疗服务保证金，待年度稽核终审和考核总评后参与年终决算。

（三）指标考核。建立医疗服务指标考核体系，控制医疗费用不合理增长，保证医保基金合理支出。

1．当年度参保人员同一病种二次以上返院人数占住院总人数比例三级医院不超过20%，二级以下医院（含二级）不超过15%，每超过1个百分点扣减年度统筹基金支付的0.2%；

2．全年大型仪器（CT、MRT）检查的医疗费用占医疗总费用比例：三级医院不超过5.5%，二级医院不超过3.5%，超过的部分统筹基金不予支付；

3．转诊转院率（转统筹区外）：对符合转院条件的参保人员，定点医疗机构应予以办理转诊转院手续，三级医院转诊转院率控制在4.5%以内；

4．药品比例：一级以下医院控制在55%以内，二级医院控制在50%以内，三级医院控制在45％以内，每超过一个百分点扣减年度统筹基金支付的1%；

5．抗生素合理用药达到卫生行政部门要求，每超过一个百分点扣减年度统筹基金支付的0.5%；

6．按国家、省政府及卫生主管部门的要求，使用基本药物，未达到标准的，每差一个百分点扣减年度统筹基金支付比例的0.5%；

7．目录外药品费用一级以下医院控制在5%以内，二级以上医院控制在8％以内，每超过一个百分点扣减年度统筹基金支付的1%；

8．平均住院天数符合卫生部对等级医院的要求标准1.3倍，每超过一天，扣减年度统筹基金支付的0.5%；

9．住院辅助用药比例控制在用药10%以内，每超过一个百分点扣年度统筹基金支付的0.5%。

10. 定点医疗机构不得以任何理由或借口推诿病人，拒收符合住院条件的参保病人（尤其是急、危、重病人），每核实一例，扣减年度统筹基金支付的0.1% 。

（四）综合决算。以一个自然年作为一个结算年度，对当年度统筹基金支付总量进行总决算。依定点医疗机构总额控制指标、日常检查管理情况、服务协议的执行情况、年度医疗服务质量考核情况进行综合决算。全年统筹基金的发生额在扣减医疗稽核剔除的不合理费用、各类违反医保相关政策及医疗服务协议予以扣罚的违规费用，以及医保量化考核指标的执行情况计算后的余额，按“超支分担、结余奖励”的方法计算出定点医疗机构全年统筹基金的应支付金额，完成年度综合决算。

1．医保经办机构根据定点医疗机构年度实际出院人数进行结算，统筹基金应支付高于总额控制指标的，超总额控制指标5％以内部分，由医保统筹基金与定点医院按5:5比例分担；超总额控制指标5％~10％的部分，由医保统筹基金与定点医院按3:7比例分担；超总额控制指标10%~20%的部分，由医保统筹基金与定点医院按2:8比例分担；超出总额控制指标20%以上部分，医保统筹基金不予支付。

2．若定点医疗机构年度结算医疗费用未超过当年总额控制指标，即统筹基金应支付金额低于年度总额控制指标，医疗费用由统筹基金支付部分按实结算。当定点医疗机构住院人数达到或超过上年度住院人次，低于年度总额控制指标的结余部分，由医保经办机构拨付结余部分的50%予以奖励。

3．医保经办机构应依据年度综合决算结果，将扣除月度结算及各类违规费用后的未支付部分，及时拨付给定点医疗机构。若当年未支付部分的金额不足以抵支违规扣款，可在次年结算费用中扣减。

（五）稽核管理。医保经办机构要加强医保基金管理，组织开展医保基金的稽核检查。定点医疗机构有以下行为的，发生的医疗费用医保基金不予支付：

1．参保人员因斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交通事故、自杀、医疗事故、工伤等非医保基金支付情形在定点医院就诊，定点医院未协助识别而按医保结算费用的；

2．定点医院应严格掌握住院、出院标准。如：将不符合住院条件的参保人员收入院，对符合临床治愈标准的住院参保人员未给办理出院手续，对不符合出院标准的参保人员办理出院手续的；

3．在定点医院已办理住院的参保人员，上午8至12时不按时接受医生治疗，夜间不住在病房（经主治医师批准除外），视同挂床住院；

4．住院病人的病历、医嘱单中没有记录的各项检查治疗费用或与病历记录单不符的费用，治疗项目及用药数量与病历记录单不符的费用；

5．医保“三目录”范围外的药品、诊疗项目、医疗服务设施标准对应成医保范围内的，超范围检查治疗、不合理用药，超标准收费、重复收费，未按限病种范围使用的药品费用；

6．出院病人配药超过7日常用量，外带注射药及检查项目的。

第六条  医保经办机构应做好医保基金预算、结算、管理和费用监控等相关工作，加强对定点医院医疗费用的稽查，定期通报有关医疗费用结算情况，建立合理的管理考核机制。

（一）实行医疗保险费用预付制度。经办机构可视基金运行情况，结合上年度月度结算费用、信用等级等情况，确定预付的对象和额度，并与其签订相关的医疗服务协议，实行“预付协议约束、预付资格管理”的办法。

（二）实行医疗服务保证金制度。每年12月份的月度预结费用，作为医疗服务保证金，待年度稽核终审和考核总评后参与年终决算。

（三）建立费用结算信息的沟通机制。经办机构应及时向有关定点医疗机构通报医疗费用结算情况，必要时发放《总额控制指标执行情况告知书》，召集定点医院医保管理部门座谈，研究解决相关问题。各医疗保险经办机构每年向社会公布各定点医疗机构相关医疗费用情况，接受社会各界的监督。

（四）建立医疗费用监控管理机制。各医保经办机构应加强对协议定点医疗机构医疗费用的实时监控，每月至少对定点医疗机构开展医疗费用的网上医疗稽核。每季度至少一次对定点医院进行现场督查，可邀请监察、审计、财政部门参加。现场督查主要检查协议执行情况、依据网上医疗稽核的情况抽查部分出院病历、开展在院参保病人满意度调查、提供医保政策咨询等。现场检查发现的违规费用按协议规定予以相应的处罚，在下月月度结算时予以扣罚。各医保经办机构要将每月网上医疗稽核情况和每季度的现场督查情况书面报当地人力资源和社会保障局备案。

第七条  总额预付制的结算时间

1．月度结算：协议定点医疗机构应在每月10日前，将上月《定点医疗机构医疗费用月度结算申报表》及时报送经办机构。经办机构对报表进行审核，对照统筹基金月度结算指标扣减不合理（违规）费用后，每月末将上月应结算费用拨付给协议定点医疗机构。

2．年度决算：次年一季度经办机构与协议定点医疗机构进行上年度综合决算，并按各协议定点医疗机构的考核评分结果返还医疗服务保证金。

第八条  定点医疗机构对参保病人发生住院医疗费用的有关数据必须及时、准确地传送至医疗保险信息系统。

第九条  定点医疗机构要建立健全医疗保险内部管理制度，自觉执行医疗保险的有关规定，规范住院医疗管理，控制医疗费用增长幅度，不得以控制费用为由降低服务质量。

第十条  定点医疗机构因流行性疾病、自然灾害等突发性公共卫生救治发生的医疗费用，不属于基本医疗保险基金支付范围，不纳入总额控制指标。

第十一条  在每年 “总额控制指标”公布后，医保经办机构与定点医疗机构应及时签订医疗服务协议，明确医疗保险统筹基金支付的总额控制指标、医疗服务内容、质量管理考核指标及结算程序等，双方按协议的约定履行义务、承担责任、享受权利。到期未重新签订医疗服务协议的，服务协议自动延续。

第十二条  本办法由市人社局、财政局负责解释，自2014年1月1日起实施。此前医疗保险医疗费用结算的相关规定与本办法不一致的，以本办法为准。