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南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则

来源:壹人事 阅读量:488 时间:2016-04-20

      第一章 总则


       第一条 根据《南京市城镇社会基本医疗保险办法》(市政府第265号令,以下简称《办法》),制定本实施细则。


  第二条 各级统筹区劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇社会基本医疗保险工作。市、区(县)医疗保险及相关经办机构按照职责分工,具体承办城镇社会基本医疗保险工作。市本级统筹所属区以及街道(乡镇)、社区(村)劳动保障经办机构按规定要求为参保对象提供经办服务。


  第二章 城镇职工基本医疗保险


  第三条 城镇职工基本医疗保险是政府强制性社会保险。本市行政区域内的各类企业、个体经济组织、民办非企业单位(以下简称用人单位)及其从业人员(含单位退休、退职人员),应当参加城镇职工基本医疗保险。鼓励灵活就业人员参保。


  部、省属和外地驻宁单位及其职工均应当按照属地管理原则参加本市城镇职工基本医疗保险。


  第四条 国家机关、全额拨款事业单位、社会团体及其职工参加城镇职工基本医疗保险,按照国家和省相关规定执行。


  经批准成立的自收自支、差额拨款事业单位,在依法取得法人证书、参加南京市机关事业单位养老保险后,其在编人员(含退休人员)及与其建立劳动关系的编制外聘用人员,经申请均可以单位整建制参保。


  第五条 在职职工是指与用人单位依法建立劳动关系的所有劳动者及保留劳动关系的人员,包括国家机关、事业单位、社会团体的在编人员及编制外聘用人员;在宁取得就业许可的外籍和港、澳、台地区人员。


  退休(职)人员是指按国家、省、市有关规定已办理退休(职)手续、依法享受基本养老保险待遇的人员。


  “灵活就业人员”是指具有本市户籍、年满16周岁以上、已参加基本养老保险但尚未依法享受基本养老保险待遇,以个体经营、非全日制务工及自由职业等灵活多样形式实现就业或再就业的人员。


  第六条 用人单位应按照《社会保险费征缴暂行条例》和《办法》的规定,到社会保险经办机构办理医疗保险参保登记手续,逾期未办理的,由社会保险经办机构以其基本养老保险费缴费基数为基数进行预征缴。用人单位补办申报手续并按核定数缴纳基本医疗保险费后,由经办机构按规定结算。


  预征缴的基本医疗保险费补划个人帐户,期间职工发生的医疗费用原则上由用人单位承担。


  灵活就业人员按就近、就便的原则到户口或居住地所在区的社会保险经办机构办理参保登记手续。


  第七条 在职职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数,用人单位以本单位全部职工工资总额为单位缴费基数。职工个人月平均工资低于省、市政府规定标准60%的,以60%为基数缴纳;超过300%以上部分,不作为缴费基数。


  灵活就业人员由个人按省、市政府确定的缴费基数的11%缴纳。


  第八条 用人单位如发生分立、合并或终止,应在有关机关批准或宣布变更之日起30日内,到劳动保障监察部门办理变更或注销手续。


  职工数当月有增减的,用人单位应按规定及时到社会保险经办机构办理人员变更手续。


  第九条 用人单位与职工解除或终止劳动关系,在办理社会保险关系中止手续后,就业转失业人员个人帐户结余资金可继续使用,但不享受基本医疗保险统筹、大病待遇;其重新就业时,在新录用单位续办参保手续后,可继续享受基本医疗保险统筹、大病待遇。


  就业转失业人员在领取失业保险金期间自愿参加或接续基本医疗保险的,享受基本医疗保险补贴,基本医疗保险补贴由失业保险基金支付。失业人员可用基本医疗保险补贴缴纳基本医疗保险和大病医疗救助费,继续享受基本医疗保险待遇。


  在领失业保险金的失业人员领取期满后,本人如不继续缴费则自行终止基本医疗保险关系,不再享受基本医疗保险待遇。


  第十条 职工(含灵活就业人员)在本市各统筹地区间流动并按规定办理社会保险关系转接手续的,其基本医疗保险缴费年限可合并计算。职工调离本市,在办理社会保险关系终止手续后,医疗保险经办机构可将其医疗保险个人帐户余额退还本人。职工从外地调入本市的,按规定重新办理参加医疗保险相关手续。


  第十一条 用人单位参保前,职工因病、非因工致残完全丧失劳动能力及其他按国家规定办理提前退休(职)的人员,在用人单位按全市上年度在岗职工月平均工资的9%为其一次性缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄后,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。其中,因病或非因工致残,经劳动能力鉴定为完全丧失劳动能力的参保人员补缴的退休年龄为男满50周岁,女满45周岁。按国家规定办理提前退休的其他人员补缴的退休年龄为男满60周岁,女满50周岁。


  第十二条 统筹基金按下列比例划入个人帐户:


  35周岁及以下,按本人缴费基数的1%划入;


  35周岁以上至45周岁,按本人缴费基数的1.4%划入;


  45周岁以上至退休前,按本人缴费基数的1.7%划入;


  退休(职)人员按本人上月基本养老保险实发养老金的5.4%划入;其中,月划账金额低于50元的(含按规定应由个人缴纳的大病医疗救助费,下同),其差额部分由统筹基金补足到50元/月;70周岁以上退休(职)人员月划账金额低于60元的,补足到60元/月;建国前参加革命工作老工人月划账金额低于70元的,补足到70元/月。


  第十三条 用人单位首次参加城镇职工基本医疗保险,应当在参保首月为参保人员缴纳一次性启动资金,标准为在职职工每人200元,退休(职)人员每人300元。一次性启动资金可全额划入参保人员个人帐户,也可由用人单位以现金形式支付给参保人员。用人单位以现金形式支付的,须向医疗保险经办机构备案。


  第十四条 退休人员人数占在职职工人数比例超过33%的用人单位参加城镇职工基本医疗保险,须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金,缴费标准由市劳动保障部门根据省、市政府规定确定并向社会公布。


  第十五条 职工办理退休手续时,如在职期间缴纳城镇职工基本医疗保险费年限(男满30年,女满25年)不足的,应以全市上年度在岗职工月平均工资为基数,按单位费率补足所差年份的基本医疗保险费后,可享受退休人员基本医疗保险待遇。补缴费用原则上由用人单位承担,双方发生争议的,按《劳动争议调解仲裁法》的有关规定处理。补缴部分不补划个人帐户。参保人员参保前符合国家规定的连续工龄或工作年限可视同医疗保险缴费年限。


  第十六条 灵活就业人员参保后应当连续缴费至法定退休年龄。在符合下列条件时,方可享受退休人员基本医疗保险待遇:


  (一)已按国家规定办理退休手续,并按月享受基本养老保险待遇;


  (二)缴费年限(含视同缴费年限)男满30年,女满25年;


  (三)正式办理退休手续前的基本医疗保险实际连续缴费年限不少于10年。


  凡不足上述缴费年限规定的,在退休时以全市上年度在岗职工月平均工资为基数,按单位费率补足所差最长缴费年限的基本医疗保险费后,方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。补缴部分不补划个人帐户。


  灵活就业人员的基本养老保险缴费年限(含视同缴费年限、实际缴费年限),可视同基本医疗保险缴费年限。实际连续缴费年限从其最后一次参加基本医疗保险之月起计算。


  第十七条 与用人单位新建劳动关系、在参保后半年内申请享受门诊特定项目医疗保险待遇的人员,经办机构可要求其进行劳动能力鉴定,如确认其参保前已患有门诊特定项目范围内的重大疾病并已丧失或大部分丧失劳动能力,有骗取医疗保险待遇情形的,医疗保险经办机构可停止其医疗保险待遇,追回损失,并报请劳动保障行政部门依法处理。


  第三章 城镇居民基本医疗保险


  第十八条 凡属参保范围的城镇居民,应在每年1月至10月到户籍所在地的街道劳动保障所办理参保登记手续。城镇居民在办理参保登记手续时,需携带户口簿、身份证。下列几类人员参保时还需提供以下证明材料:


  (一)享受最低生活保障待遇人员需携带《南京市城市居民最低生活保障金领取证》。享受最低生活保障待遇人员以每年10月底民政部门在册名单为准。


  (二)一级、二级重度残疾人需携带《中华人民共和国残疾人证》。一级、二级重度残疾人是指:评定为一级、二级的肢体、智力、精神残疾及一级盲、二级盲视力残疾的重度残疾人。


  (三)列为民政部门的重点优抚对象需携带由户籍所在地的区民政局出具的证明。


  (四)特困职工子女需携带有效期内的《特困职工证》。


  (五)孤儿由其监护人携带居住地街道办事处出具的证明。


  (六)年满16周岁以上的在校学生需携带《学生证》。


  (七)外来务工人员子女需携带父母一方《暂住证》、父母工作单位提供的参加社会保险的证明和教育部门的相关证明。


  (八)无固定职业、无稳定收入、无社会保险的“其他居民”需携带居住地街道办事处出具的证明。


  (九)“老年居民”指参保当年12月31日(含)前男年满60周岁、女年满55周岁的居民。出生日期以本人身份证为准。


  第十九条 列入财政补助对象的享受最低生活保障待遇人员、重度残疾人、重点优抚对象、特困职工子女及孤儿,由户籍所在地街道劳动保障所每年进行一次公示,公示后报相关职能部门审核确认,公示时间为7天。


  第二十条 市属民办中等职业学校的学生和市属高等院校举办的成人教育在校学生参照学生儿童规定参保(其中非本市户籍的学生财政不予补助)。16周岁以下非在校的本市城镇居民可参照学生儿童参保。


  第二十一条 参保老年居民、其他居民、学生儿童的筹资标准和财政补助额度另行制定。


  市属公办全日制高等学校学生财政补助标准暂按“学生儿童”的标准执行。


  第二十二条 参保居民在街道劳动保障所办理参保登记后,领取银行缴费卡,在规定缴费期内到指定银行一次性足额缴存当期参保费用,由指定银行代扣代缴。


  第二十三条 每年11月1日至12月25日为居民医保缴费期,已办理参保手续并在规定缴费期内足额缴费的,从缴费次年的1月1日起享受居民医保待遇。未按时足额缴费的,不享受居民医保待遇。


  第二十四条 凡户籍关系迁入本市不满10年的城镇居民,由个人按规定的标准全额缴纳参保费用。


  户籍由江宁区、浦口区(原江浦县)、六合区(原六合县)、高淳县、溧水县迁入市本级行政区域的城镇居民,与市本级统筹地区城镇居民享受同等待遇。


  第二十五条 新生儿(出生12个月以内)6月30日(含)前参保的缴纳全年费用;7月1日(含)后参保的缴纳半年费用。


  第二十六条 18周岁以下学生儿童和职工供养直系亲属,参保缴费后由街道劳动保障所提供缴费凭证,其父母所在单位或供养单位按有关规定予以报销。其门诊、门诊大病和住院医疗费用的个人自付部分,可根据“男单女双”的原则由父母所在单位按规定予以报销,资金从原渠道解决。


  第四章 农民工大病医疗保险


  第二十七条 已参加农民工工伤保险的人员,可按规定参加农民工大病医疗保险。用人单位可在办理工伤保险参保登记的同时办理农民工大病医疗保险参保登记。


  第二十八条 农民工大病医疗保险费由用人单位按月缴纳,标准原则上为全市上年度在岗职工月平均工资的2%。对建筑行业(含装饰、装潢)以工程项目为单元计缴大病医疗保险费的,暂按工程项目总造价的3.3‰计缴,并视情况不定期调整。


  第二十九条 参加农民工大病医疗保险的人员应当同时参加农民工大病医疗互助保险。农民工大病医疗互助保险费按每人每月4元标准由用人单位按月代扣代缴。有条件的用人单位也可为农民工代缴。


  农民工终止大病医疗保险、大病医疗互助保险关系后,大病医疗互助保险费不予退还。


  第三十条 与用人单位新建劳动关系、在参保后三个月内申请享受农民工门诊大病医疗保险待遇的人员,经办机构可要求其进行劳动能力鉴定,如确认其参保前已患有门诊大病病种范围内的重大疾病、已丧失或大部分丧失劳动能力,有骗取医疗保险待遇情形的,医疗保险经办机构可暂停其医疗保险待遇,追回损失,并报请劳动保障行政部门依法处罚。


  第五章 医疗保险待遇


  第一节 城镇职工基本医疗保险待遇


  第三十一条 城镇职工基本医疗保险参保人员享受普通门诊、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、门诊艾滋病、住院、家庭病床等待遇。


  普通门诊费用由个人帐户支付或现金支付。


  门诊慢性病费用在起付标准以上的费用按规定实行限额补助。门诊慢性病病种由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等部门确定。具体病种及补助标准另行制定。


  门诊特定项目费用按规定实行限额补助。具体病种及补助标准另行制定。


  门诊艾滋病费用,按规定标准由定点医疗机构定额控制,包干使用。


  门诊精神病费用,按医疗机构的不同等级确定标准,由定点医疗机构定额控制,包干使用。


  第三十二条 城镇职工基本医疗保险参保人员住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,起付标准及以下的由参保人员个人帐户或现金支付;起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的费用,由统筹基金和个人共同分担。


  起付标准为:三级医疗机构1000元;二级医疗机构650元;一级医疗机构(含一级以下医疗机构,下同)400元。参保人员在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。


  在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用,在职人员在三级医疗机构就医的,基金支付88%,个人支付12%;在二级医疗机构就医的,基金支付92%,个人支付8%;在一级及以下医疗机构就医的,基金支付94%,个人支付6%。退休(职)人员个人分担比例分别为在职职工的70%(80%);建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。


  患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗,免收住院起付标准;艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗,免收住院起付标准,其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金补助65%;精神病患者因精神疾病住院治疗,免收住院起付标准,发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。


  第三十三条 当年“多次住院”的具体计算办法如下:


  参保人员每办理一次入、出院手续作为一次住院,同一病种15日内返院治疗作为一次住院;参保人员在定点医疗机构之间转院继续治疗的,按一次住院处理。


  参保人员跨年度住院为一次住院,只支付一次起付标准。按医疗费用发生的时间分别计算各年的医疗保险待遇,各年度住院费用段单独计算,不相互叠加。


  第三十四条 参保人员住院期间需转院治疗的,其住院起付标准不重复承担,即由高级别医院转向低级别医院的,无须再次支付起付标准;由低级别医院转向高级别医院的,只须补足不同等级医院起付标准的差额。


  第三十五条 城镇职工基本医疗保险参保人员长期卧床不起的,可申请设置家庭病床,家庭病床的具体病种及结算标准另行制定。


  第三十六条 在一个自然年度内,统筹基金最高支付限额以上至15万元以下的医疗费用,城镇职工大病救助基金按90%的比例支付;15万元及以上的医疗费用,城镇职工大病救助基金按95%比例支付。


  第三十七条 用人单位按规定办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续并足额缴费的,缴费当月月底划拨个人帐户,参保人员自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。


  灵活就业人员首次参加城镇职工基本医疗保险,从参保缴费次月起可使用个人帐户就医、购药;连续足额缴费满6个月后,可享受基本医疗保险统筹、大病待遇。


  第三十八条 参加城镇职工基本医疗保险后异地安置的退休人员和驻外地工作6个月以上的参保职工,其个人帐户资金可在次年一季度一次性支付给本人。


  参保人员出国(境)定居的,用人单位应及时向医疗保险经办机构提供国(境)外定居的有关证明,经办机构审核后,个人帐户资金一次性支付给本人。参保职工死亡的,用人单位应及时携带有关死亡证明,到医疗保险经办机构办理注销手续,其个人帐户结余资金依据相关法律规定处理。


  第三十九条 计划生育手术引起的并发症及女职工分娩四个月后因分娩发生的并发症费用,由基本医疗保险基金支付。


  第二节 城镇居民基本医疗保险待遇


  第四十条 城镇居民基本医疗保险参保人员享受普通门诊、门诊大病、住院等待遇。


  第四十一条 城镇居民参保人员在一个自然年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用,设立起付标准和最高支付限额,起付标准以上、最高支付限额以下部分按比例支付。


  (一)实行门诊统筹。设立起付标准和最高支付限额,起付线和最高支付限额之间的费用,按照“累加支付”的原则,由基金和城镇居民个人按比例分担。


  (二)门诊大病待遇。门诊大病不设起付标准,发生的医疗费用由基金和城镇居民个人按比例分担。具体病种和分担比例另行制定。


  (三)住院待遇。参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为500元、400元、300元;参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构首次住院起付标准为1000元、650元、400元。在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用,参保学生儿童在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为60%、65%、70%;参保老年居民和其他居民在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例为55%、60%、65%。


  参保学生儿童因人身意外伤害发生的门诊医疗费用,基金按照住院基金支付比例支付。


  参保人员因门诊大病病种或精神病病种住院治疗的,免收住院起付标准。


  (四)城镇居民参保缴费第一年,其住院、门诊大病和门诊医疗费用,基金累计最高支付限额为8万元;连续缴费每增加1年,最高支付限额增加1万元,最高可增加到15万元;参保居民中断缴费的,再次参保基金累计最高支付限额从第一年重新计算。


  第三节 农民工大病医疗保险待遇


  第四十二条 农民工大病医疗保险待遇包括门诊大病和住院两部分。


  (一)农民工门诊大病主要包括恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗及肾移植手术后的抗排异治疗。参保农民工门诊大病发生的符合支付范围的、最高支付限额以内的医疗费用,由农民工大病医疗保险基金支付60%。


  (二)参保农民工住院发生的符合支付范围的住院医疗费用,首次住院起付标准为:三级医疗机构800元,二级医疗机构500元,一级医疗机构300元。在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。超过起付标准以上的住院费用,农民工大病医疗保险基金支付75%,个人自付25%。


  (三)在一个自然年度内,累计门诊大病和住院医疗费用基金支付最高限额为6万元(含),超过最高支付限额以上的医疗费用,农民工大病医疗保险基金不再支付。


  农民工大病医疗保险基金支付6万元以上、15万元(含)以内的符合支付范围的门诊大病和住院医疗费用,农民工大病医疗互助基金按医疗费用的80%补助。


  第四节 其它规定


  第四十三条 同时符合两种参保条件的人员,在同一时期只能选择参加一种基本医疗保险,但可按规定转换不同的基本医疗保险险种。


  (一)参加职工医保的灵活就业人员转为参加当年度居民医保的,在按规定缴纳当年度居民医保费的次月起享受居民医保待遇,其参加职工医保时建立的个人帐户余额退还本人;原参加职工医保的缴费年限每满一个自然年度可计算为居民医保连续缴费年限一年。


  (二)参加居民医保人员以灵活就业人员身份转为参加职工医保的,须在按月缴纳城镇职工基本医疗保险费满6个月后方可享受职工医保待遇,在等待期内仍可享受当年度居民医保待遇;参加居民医保人员转为随同单位参加职工医保的,在正式享受职工医保待遇前,仍可按规定享受居民医保待遇。参加居民医保的学生儿童毕业后以灵活就业人员身份参加职工医保的,不设6个月等待期。


  参加居民医保的人员转为职工医保或政府其他保障形式的,所缴费用不再退回;参加居民医保缴费年限暂不作为职工医保连续缴费年限。


  (三)参加农民工大病医保的人员转为参加职工医保的,缴费次月起可享受职工医保待遇,原参加农民工大病医保缴费年限暂不作为职工医保连续缴费年限。


  (四)参加居民医保的人员出国定居、参军、户籍迁出或死亡的,已缴纳的居民医保参保费不办理退费手续,并入居民医保基金,保险关系自行中止。


  第四十四条 城镇职工基本医疗保险用药范围按照《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行,医疗服务范围参照《江苏省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》执行,其个人自付比例和支付上限根据本市实际情况进行适时调整。


  城镇居民基本医疗保险和农民工大病医疗保险的用药、医疗服务目录,原则上参照城镇职工基本医疗保险用药和医疗服务目录执行。


  城镇社会保险参保人员在使用乙类药品和医疗服务时,应先按规定比例自付,再按规定标准享受相关待遇。


  第四十五条 《办法》所称“抢救”按照《江苏省急危重诊断标准》执行。


  第六章 医疗机构和零售药店定点管理


  第四十六条 劳动保障行政部门根据统筹区城镇基本医疗需求、基金支付能力以及计算机网络容量等,制定本统筹区定点医疗机构、定点零售药店总体规划。


  第四十七条 凡自愿承担城镇社会基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店,应按规定向劳动保障行政部门提出书面申请,并提供相关材料。


  劳动保障行政部门根据医疗机构和零售药店的申请及提供的各项材料,对医疗机构和零售药店进行筛选、现场考察,并征求有关部门意见,择优确定初步审查合格名单。


  初步审查合格的医疗机构和零售药店名单将向社会公示,公示时间为30天。公示无异议的医疗机构和零售药店作为城镇社会基本医疗保险定点服务单位。


  第四十八条 取得定点资格的医疗机构和零售药店与医疗保险经办机构签订医疗保险服务协议,协议内容包括医疗保险服务范围、服务内容、服务质量、结算办法以及医药费审核控制,明确双方的权利和义务。协议有效期一般为2年。


  第四十九条 定点医疗机构和零售药店名称、法人代表、注册地等变更的,应自有关部门批准之日起15个工作日内到劳动保障行政部门办理变更登记手续。未及时办理手续的,医疗保险经办机构将停止与其结算医疗保险费用。超过三个月仍未办理手续的,取消其定点资格。


  第五十条 定点医疗机构和零售药店应严格执行国家和地方各项劳动保障法律法规和规章制度;建立执行医疗保险政策规定和履行《城镇社会基本医疗保险服务协议书》的内部管理制度、工作机制和目标责任制;健全基础数据库,上传数据及时、完整、准确。


  定点医疗机构和零售药店应树立“以病人为中心”的服务理念,为参保人员提供优质、高效、便捷的服务;经办人员、医务人员应熟练掌握医疗保险政策,为参保人员提供咨询服务;确保参保人员的基本医疗需求,优先提供基本医疗服务,适时发布有关医疗服务信息;医院医疗保险办公室要及时妥善处理参保人员投诉。


  第七章 定点就诊


  第五十一条 参保人员凭《社会保障卡》在定点医疗机构就医,城镇职工基本医疗保险参保人员可凭卡持外配外方在定点零售药店购药。如《社会保障卡》丢失或破损,应携带本人身份证到劳动保障部门所属的卡管理服务中心挂失、补办。


  第五十二条 城镇职工基本医疗保险实行定点就诊。参保人员普通门诊可到本市任何一家定点医疗机构、零售药店就诊购药;门诊慢性病、门诊特定项目病种、门诊精神病和门诊艾滋病患者必须到本人选定的定点医疗机构或定点零售药店就诊购药。


  城镇居民基本医疗保险实行以定点社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。参保居民应凭《社会保障卡》在全市二级及以下居民定点医疗机构和定点专科医疗机构首诊,因病情需要转诊的,在首诊医疗机构按规定办理转诊手续。学生儿童可在居民医保定点医疗机构中再选一家设有儿童专科的医院作为本人的首诊医院。定点手续由街道劳动保障所负责办理。


  农民工大病医疗保险实行定点医疗机构就诊,参保人员可到本市任何一家农民工定点医疗机构就诊。


  第五十三条 城镇职工基本医疗保险参保人员患有门诊慢性病、门诊特定项目病种、门诊精神病、门诊艾滋病的,居民医保和农民工大病保险参保人员患有门诊大病的,在办理申请手续时需携带本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、副主任以上医师签字同意的《申请表》,经医疗保险经办机构准入后,方可享受有关待遇。


  第五十四条 参保人员如因病情需要转往外地医院就诊的,须由本市三级医疗机构主任医师出具转诊证明和病历摘要,医院医疗保险办公室审核后,报医疗保险经办机构备案,发生的费用作零星报销处理。


  第五十五条 长期驻外的参保人员,需携带单位证明、居住地的《暂住证》,职工到医疗保险经办机构、居民到户籍所在地的街道劳动保障所办理相关手续。


  第八章 医疗费用结算


  第五十六条 城镇社会基本医疗保险参保人员发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,按下列规定结算:


  (一)城镇职工基本医疗保险普通门诊费用应由个人帐户支付的部分,由医疗保险经办机构按规定与定点医疗机构、定点零售药店结算;城镇居民基本医疗保险普通门诊费用应由基金支付部分,由医疗保险经办机构向定点医疗机构按实支付。


  (二)城镇职工基本医疗保险门诊慢性病费用应由基金支付部分,限额内按比例结算,限额以上费用不予支付。


  (三)城镇职工基本医疗保险门诊特定项目病种费用应由基金支付部分,由医疗保险经办机构向定点医疗机构按规定比例支付。


  (四)城镇职工基本医疗保险门诊精神病、门诊艾滋病费用应由基金支付部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构按定额结算。


  (五)城镇职工基本医疗保险家庭病床费用应由基金支付部分,限额内按比例结算,限额以上费用不予支付。


  (六)城镇职工、城镇居民、农民工住院医疗费用,应由基金支付部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构按住院费用结算控制指标结算。


  第五十七条 住院费用结算控制指标由市劳动保障、财政、卫生、物价等部门,根据近几年次均住院费用(精神病专科长期住院按床日费用)水平、住院费用合理增长幅度和医疗保险基金收支状况,以及定点医疗机构服务类别、服务人群等因素综合确定,并可根据社会经济发展水平、医疗保险基金收支状况以及国家、省、市有关政策变动情况作适时调整。


  第五十八条 医疗保险经办机构应加强基金结算管理,对符合规定的医疗费用每月按应结付额的95%支付,其余5%根据年度考核情况结付。


  第五十九条 转诊人员、长期驻外人员办理备案手续后在异地定点医疗机构发生的医疗费用,参保人员临时外出期间因抢救住院发生的医疗费用以及参保人员在其他特殊情况下发生的医疗费用,由用人单位或区社会保险经办机构汇总,并携带医疗费票据原件和相关材料到医疗保险经办机构按规定审核结算。


  第六十条 医疗保险经办机构应建立健全举报登记、检查、处理和奖励资金审批、发放、领取等管理制度。医疗保险经办机构接到举报后,应当及时组织有关人员对举报事项进行核查,并为举报个人和单位保密。凡举报违规事实清楚、证据确凿的,由医疗保险经办机构提出处理意见,经劳动保障行政部门审核批准后,发放举报奖励通知书,对举报人给予奖励。举报奖励专项资金由财政部门安排。医疗保险经办机构按照国家财务制度规定,对举报奖励专项资金单独列帐,专款专用。


  第六十一条 参保人员、参保单位、定点医疗机构和定点零售药店有违规行为的,劳动保障行政部门按《办法》规定予以处罚。构成犯罪的,依法追究刑事责任。尚不构成犯罪的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。


  第九章 附则


  第六十二条 已参加本市企业职工养老保险或省级养老统筹的在宁单位、尚未参加城镇职工基本医疗保险的用人单位应当在2008年底前为本单位职工办理城镇职工医疗保险参保手续;目前仍未参加本市企业职工养老保险、城镇职工基本医疗保险的用人单位也应当在2008年底前办理企业职工养老保险、城镇职工医疗保险参保手续。2008年底前仍未办理参保手续的单位,由地税部门自《办法》实施之日起,按规定的社会保险基数代扣医疗保险费。


  第六十三条 1~6级退役残疾军人按照属地原则参加本市城镇职工基本医疗保险,并在此基础上按照规定享受残疾军人医疗补助。


  第六十四条 参保人员在参加基本医疗保险前发生的医疗费用,由原单位解决。


  第六十五条 江宁区、浦口区、六合区、溧水县、高淳县应参照本实施细则执行。


  第六十六条 本实施细则的未尽事宜,按相关文件执行。本实施细则施行前本市制定的有关城镇基本医疗保险规定与本实施细则不一致的,以本实施细则为准。


  第六十七条 本实施细则自2008年10月1日起施行。

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