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贵阳市城镇居民基本医疗保险试点实施办法

来源:壹人事 阅读量:558 时间:2016-04-28

第一章总则

  第一条为进一步完善贵阳市基本医疗保险制度,建立健全多层次医疗保障体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007年第20号)及省有关规定,结合贵阳市的实际情况,制定本办法。

  第二条本办法适用于本市行政区域内具有本市非农业户籍的且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民,或具有本市城镇中小学学籍的学生(包括职高、中专、技校学生)。

  第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,全市实行统一的筹资标准和保障待遇。

  建立贵阳市城镇居民基本医疗保险联席会议制度。市发展改革、劳动保障、教育、民政、财政、卫生、药品监督等部门,按照各自的职责,协同做好城镇居民基本医疗保险管理工作。

  第四条市劳动保障行政部门是本市城镇居民基本医疗保险的主管部门,负责本市城镇居民基本医疗保险的管理和监督检查。区、县、市劳动保障行政部门负责当地参保居民的医疗保险监督管理。

  市社会保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险统筹、协调、指导管理、《社会保障卡》制作和定点医疗机构医疗费用结算工作。

  区、县、市社会保险经办机构负责办理当地城镇居民参保登记、申报缴费、费用征收、《社会保障卡》发放、在非定点医疗机构就医的医疗费用和因各种原因在定点医疗机构未刷卡医疗费用的结算。

  第五条建立全市统一的城镇居民基本医疗保险管理信息系统,对数据集中管理,经办服务向区、县、市劳动保障所和社区延伸,提高工作效率和质量。卫生、财政、劳动保障、民政、人事等部门应落实相关职责,加强社区服务平台建设,提高社区卫生资源的利用效率。

    二、三级定点医疗机构要充分发挥自身医疗资源优势,积极创造条件,将医疗服务功能向社区卫生服务机构延伸。

  第六条城镇居民基本医疗保险以家庭(或个人)缴费为主,财政给予适当补助。城镇居民基本医疗保险基金的使用实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

  第七条区、县、市财政补助按照城镇居民户籍属地进行补助。非本市户籍学生的财政补助部分由市财政予以补助。

第二章参保登记和缴费申报

  第八条本市行政区域内,符合下列条件之一的,可参加城镇居民基本医疗保险:

  (一)具有本市非农业户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民;

  (二)具有本市城镇中小学学籍的学生(包括职高、技校、中专学生)。

  第九条参保登记

  城镇居民持相关证件到区、县、市社会保险经办机构进行申报登记。

  (一)居民持户口簿、身份证及复印件(6周岁以上需提供照片),到户籍所在地的区、县、市社会保险经办机构申报登记。

  (二)在校中小学生,由学校提供其学籍证明、花名册、照片并统一在学校所在地社会保险经办机构申报登记。

  (三)享受城市最低生活保障人员办理参保登记,应当同时提供由贵阳市民政局出具的享受最低生活保障的有效证件。

  (四)低收入家庭60周岁以上的老年人(以下简称低收入老年人”)办理参保登记,应当同时提供由居住地街道办事处出具的有效证明。 

    (五)重度残疾学生儿童或丧失劳动能力的重度残疾人员办理参保登记,应当提供由贵阳市残疾人联合会或贵阳市劳动鉴定委员会出具的重度残疾证明或丧失劳动能力的证明。  

    (六)无生活来源、无劳动能力和无赡养人的人员(以下简称“三无人员”)办理申报登记时,应当同时提供由贵阳市民政局出具的相关证明。  第十条基本医疗保险费缴纳  

    (一)基本医疗保险费按自然年度缴纳。由家庭、学校每年一次性足额缴纳全年的基本医疗保险费。缴费后,参保人员终止基本医疗保险关系的,其终止前所缴纳的基本医疗保险费,社会保险经办机构不予退还。  

    (二)城镇居民基本医疗保险费由家庭根据应参保人数到户籍所在地的区、县、市社会保险经办机构缴纳。  

    (三)在校中小学生以学校为单位,每年9月―12月由学校向所在地的区、县、市社会保险经办机构统一代收代缴次年的基本医疗保险费。  

    (四)享受城市最低生活保障人员、低收入老年人、“三无人员”在缴费时应进行资格审核。  

    第十一条从城镇居民基本医疗保险转为城镇职工基本医疗保险的,由参保居民到参保的社会保险经办机构办理停止缴费手续后,由转入单位或参保人员个人到市社会保险经办机构办理参保手续,并按规定缴纳医疗保险费。城镇居民基本医疗保险缴费年限不计算为城镇职工基本医疗保险缴费年限。  

    第十二条从城镇职工基本医疗保险转为城镇居民基本医疗保险的,由所在单位或参保职工个人到市、区、县、市社会保险经办机构办理停止城镇职工基本医疗保险参保手续,然后到户籍所在地的区、县、市社会保险经办机构办理城镇居民基本医疗保险参保申报登记,并按规定缴纳医疗保险费。城镇职工基本医疗保险缴费年限不计算为城镇居民基本医疗保险缴费年限。第三章基本医疗保险基金的筹集  

    第十三条本市依法建立城镇居民基本医疗保险基金,由市社会保险经办机构集中统一管理,主要用于参保居民的住院和门诊大病基本医疗待遇支付。  

    第十四条基本医疗保险基金的构成  

    (一)参保人员个人缴纳的医疗保险费;  

    (二)各级财政补助的费用;  

    (三)利息收入;  

    (四)其他收入。 

    第十五条筹资标准  

    (一)6周岁以下的儿童筹资标准为每人每年81元,其中:个人缴纳40元,政府补助41元;  

    (二)6周岁至18周岁以下的城镇居民或具有本市城镇中小学学籍的学生筹资标准为每人每年151元,其中:个人缴纳110元,政府补助41元;  

    (三)18周岁及以上的城镇居民(含不具备参加城镇职工基本医疗保险条件的原城镇集体企业退休人员)筹资标准为每人每年200元,其中:个人缴纳159元,政府补助41元;  

    (四)18周岁以下的低保对象、“三无人员”或重度残疾的学生儿童筹资标准为每人每年151元,其中:个人缴纳10元,政府补助141元;  

    (五)18周岁及以上的低保对象、“三无人员”或丧失劳动能力的重度残疾人筹资标准为每人每年200元,其中:个人缴纳10元,政府补助190元;  

    (六)低收入老年人筹资标准为每人每年200元,其中:个人缴纳99元,政府补助101元。  

    第十六条享受城市最低生活保障象和“三无人员”,个人缴纳部分由民政部门代为缴纳。

  第十七条政府补助资金实行预决算制度。启动初期由财政按居民参保计划数,预拨财政补助资金。运行正常后,年末由市劳动保障部门根据次年的参保扩面工作计划拟定全年预算,由市财政于次年一月、七月分两次拨付,年底根据全年实际参保情况据实决算。

  第十八条鼓励有条件的用人单位对职工家属参保缴费给予补助。

第四章基本医疗保险待遇

  第十九条城镇居民基本医疗保险的药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施范围等,参照城镇职工基本医疗保险有关规定执行。国家和省另有规定的,从其规定。

  基本医疗保险费用支付范围之外的医疗费用,由参保人员全额自付(以下简称全自费)。

  基本医疗保险费用支付范围内的乙类药或特殊诊疗服务项目涉及的医药费用,先由参保人员个人自付15%,剩余的85%由参保人员和医疗保险统筹基金共同支付。

  第二十条参保人员按时足额交纳医疗保险费后,按下列规定享受住院和门诊大病基本医疗保险待遇。

  (一)2008年6月30日前参保缴费的新参保人员,从参保缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。

  (二)2008年7月1日后新参保缴费人员,实行6个月的“待遇等待期”,从待遇等待期满的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。

  (三)2008年7月1日后新出生婴儿,在取得我市城镇户籍三个月内参保缴费的,从缴费的次月1日起享受相应的医疗保险待遇;超过三个月参保缴费的,实行6个月的“待遇等待期”,从待遇等待期满的次月1日起享受相应的医疗保险待遇。

  第二十一条参保后未按时缴费的,视为中断缴费,从中断缴费的次月1日起,停止享受医疗保险待遇。中断缴费期间发生的医疗费用,统筹基金不予支付。

  第二十二条中断缴费不满6个月的,可以续保,续保人员应补交中断期间的欠费,自补清欠费的次日起享受相应基本医疗保险待遇。中断缴费超过6个月的,医疗保险关系自行终止。医疗保险关系自行终止后重新参保的,按新参保人员重新计算缴费年限,并实行6个月的待遇等待期。国家另有规定的,从其规定。

  第二十三条城镇居民基本医疗保险按照医院级别分别设置住院(含门诊大病)统筹基金支付的起付标准:

  (一)一级医院(含社区医院)50张床位以下的为150元,50张床位以上的为200元;

  (二)二级医院为500元;

  (三)其他三级医院为800元;

  (四)贵州省人民医院和贵阳医学院附属医院为1400元。

  门诊大病治疗全年只设一次起付标准。

  第二十四条低保对象、“三无人员”、重度残疾的学生儿童、丧失劳动能力的重度残疾人和低收入老年人,住院(含门诊大病)统筹基金支付的起付标准按以下标准收取:

  (一)一级医院(含社区医院)50张床位以下的为75元,50张床位以上的为100元;

  (二)二级医院为250元;

  (三)其他三级医院为400元;

  (四)贵州省人民医院和贵阳医学院附属医院为700元。

  门诊大病治疗全年只设一次起付标准。

  第二十五条参保人员住院和门诊大病治疗,发生的医疗费用,扣除全自费、乙类药品或特殊诊疗服务项目由个人自付的15%部分和起付标准以后,剩余的医疗费由医疗保险统筹基金和参保人员个人按照分担比例共同支付。

  第二十六条医疗保险统筹基金和参保人员个人分担比例,按照医院级别确定:

  (一)一级医院(含社区医院)统筹基金支付70%,个人支付30%。

  (二)二级医院统筹基金支付60%,个人支付40%;

  (三)三级医院统筹基金支付40%,个人支付60%。

  连续缴费年限每增加12个月,其统筹基金支付标准增加1%,统筹基金最高支付比例为80%。

  第二十七条城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额(指一个自然年度内统筹基金累计最多支付的医疗费),参保第一年为4万元,以后随连续缴费年限的增加逐年递增。连续缴费年限每增加12个月,统筹基金年度最高支付限额增加0??15万元,达到6万元以后不再增加。

  第二十八条患门诊大病范围疾病的参保人员可以比照城镇职工基本医疗保险特殊病种管理有关规定,向市社会保险经办机构申请办理《贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》(以下简称《门诊大病医疗证》)。《门诊大病医疗证》实行年审制。

  第二十九条贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病范围参照城镇职工基本医疗保险特殊病种确定,参保居民按规定在门诊治疗门诊大病的,享受住院医疗待遇。门诊大病范围由市城镇居民基本医疗保险联席会制度办公室具体制定。

  第三十条参保人员申请办理《门诊大病医疗证》,应当提供以下资料:

  (一)本人的《社会保障卡》复印件;

  (二)《贵阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证申请表》;

  (三)出院小结;

  (四)疾病证明书;

  (五)定点医疗机构(二级甲等以上或专科医院)的检查、化验结果复印件;

  (六)本人正面一寸免冠照片一张。

  第三十一条参保人员将申请办理《门诊大病医疗证》的所有资料备齐后,报送参保的区、县、市社会保险经办机构。区、县、市社会保险经办机构将资料集中报送市社会保险经办机构审核办理。《门诊大病医疗证》由参保人员到参保的区、县、市社会保险经办机构领取。

  第三十二条参保人员因病情需要确需转到省外医院住院治疗的,参照《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行办法》规定,由贵州省人民医院、贵阳医学院附属医院、遵义医学院附属医院、贵阳市第一人民医院和贵阳中医学院第一附属医院中任一家医院,出具转诊转院证明书并填写《贵阳市城镇居民基本医疗保险转诊转院申请表》;其中,贵阳中医学院第一附属医院只能转往卫生部所属中医医院。经市社会保险经办机构审核同意后,报省社会保险经办机构审批。

  第三十三条因病情需要转到统筹地区内其他定点医疗机构住院治疗的参保人员,应报参保的区、县、市社会保险经办机构备案。

  第三十四条参保人员发生下列情况,其医疗费用统筹基金不予支付:

  (一)在非定点医疗机构就医的(急救抢救除外);

  (二)未按《贵州省城镇职工基本医疗保险转诊转院暂行规定》办理转院手续,擅自到其他及异地医疗机构就医发生的医疗费用;

  (三)因交通事故、医疗事故就医的;

  (四)因违法犯罪、酗酒、自杀、自残(精神病除外)就医的;

  (五)在国外或港、澳、台地区就医的;

  (六)属于工伤保险(含职业病)或生育保险支付范围的;

(七)按有关规定不予支付的。

第五章基本医疗费用的结算

  第三十五条《社会保障卡》是参保人员到定点医疗机构就医的记帐结算凭据,仅限本人使用,不得转借他人。

  第三十六条《社会保障卡》由市社会保险经办机构统一制作,并由区、县、市社会保险经办机构负责发放。

  第三十七条《社会保障卡》遗失、损坏的,由参保人员到参保的社会保险经办机构办理补卡和换卡手续。

  第三十八条参保人员凭《社会保障卡》在定点医疗机构办理住院或门诊大病治疗手续后,治疗发生的基本医疗费用,属个人负担的,由本人与定点医疗机构结算,属统筹基金负担的,由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

  第三十九条参保人员因急救、抢救在非定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用,由个人先垫付。医疗终结,凭出院小结、费用明细清单、有效报销单据到参保的社会保险经办机构按规定结算。

  第四十条经批准转到统筹地区外住院治疗的,只能在非营利性医疗机构住院治疗。治疗发生的医疗费用,由本人先垫付。医疗终结,凭出院小结、费用明细清单、有效报销单据、转诊转院审批手续,到参保的社会保险经办机构按规定结算。

  第四十一条参保人员在国内探亲或在外地患急性病需要住院治疗的,只能在非营利性医疗机构治疗。治疗发生的医疗费用,凭当地医院的出院小结、费用明细清单、有效报销单据,以及户籍登记地劳动保障所或者学校出具的外出证明,到参保的社会保险经办机构按规定结算。

  第四十二条参保人员经门诊紧急治疗后不需要住院的,其急诊费用由个人负担;经门诊紧急治疗后住院的,其符合规定的急诊费用可并入住院费用;经门诊紧急抢救无效死亡的,其符合规定的急诊费用从统筹基金中按规定支付。

第六章基本医疗保险的管理与监督

  第四十三条城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理,单独列帐,专款专用。

  第四十四条市社会保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入户、支出户和财政专户。

  区、县、市社会保险经办机构设立城镇居民基本医疗保险基金收入过渡户、支出分户,不设立财政专户。

  第四十五条社会保险经办机构要建立健全城镇居民基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部控制制度,确保基金安全。

  第四十六条各级劳动保障、财政、审计部门要在各自职责范围内,加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。

  第四十七条各级劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作人员滥用职权、营私舞弊、玩忽职守的,按规定给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。定点医疗机构违反医保管理规定造成基金损失的,追回违规收取的资金;情节严重的,取消其定点资格。

  第四十八条参保人员弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的,按规定追回骗取的资金,暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第七章附则

  第四十九条城镇居民基本医疗保险的定点医疗机构参照城镇职工基本医疗保险确定。

  第五十条本办法筹资标准、待遇支付等规定,在实施过程中,根据本市经济社会发展和城镇居民基本医疗保险实际运行情况适时调整。

  第五十一条本办法由贵阳市劳动和社会保障局负责解释。

  第五十二条本办法自2007年9月30日起施行。.

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