酒泉市医疗救助实施办法

来源：壹人事阅读量：621 时间：2016-12-21

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第一章总则

第一条为了进一步完善医疗救助制度，切实保障困难群众基本医疗权益，根据《社会救助暂行办法》（国务院令第69号）、《甘肃省社会救助条例》和《甘肃省人民政府办公厅转发省民政厅等部门关于进一步完善医疗救助制度意见的通知》要求，结合实际，制定本实施办法。

第二条本办法所称医疗救助是指依照国家、省相关规定和本办法规定，对低保家庭成员、特困人员、低收入家庭老年人、重度残疾人、未成年人以及其他因病致贫家庭患者医疗费用给予适当救助的专项救助制度。

第三条医疗救助应以保障困难群众获得必须的基本医疗、卫生服务为目标，坚持托住底线、保主保重，城乡统筹、制度衔接，便民利民、高效便捷，规范管理、公平公正的原则。

第四条市、县（市、区）人民政府应当高度重视医疗救助工作，并纳入本地区经济社会发展规划。医疗救助工作由市、县（市、区）民政部门负责，财政、人社、卫生计生等相关部门各负其责配合民政部门开展工作。

第二章救助范围、方式及标准

第五条医疗救助对象为具有当地户籍（居住证）的下列城乡居民：

（一）最低生活保障家庭成员；

（二）特困供养人员；

（三）低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者（以下简称低收入对象）；

（四）因病致贫家庭重病患者；

（五）县（市、区）人民政府规定的其他特殊困难人员。

最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点对象。

第六条同时具备下列条件可认定为因病致贫家庭：

（一）家庭年度可支配收入在扣除家庭成员因罹患重大疾病发生的医疗费用后，家庭月人均收入不超过同年城乡最低生活保障标准；

（二）家庭拥有应急货币财产总额及家庭财产符合县（市、区）人民政府相关规定。

第七条有下列情形之一的，不得享受医疗救助：

（一）不能提供有效票据和相关证明材料的；

（二）因交通事故、意外伤害等由第三方承担赔偿责任的；

（三）因整形、美容等非正常疾病发生医疗费用的；

（四）因服用、吸食、注射国家严禁使用的精神类药品而导致疾病的；

（五）已享受国家免费治疗等相关优惠政策的；

（六）已参加职工基本医疗保险的（医疗费用巨大且造成家庭生活极度困难的除外）；

（七）未按规定办理相关手续，在非定点医院机构就医所发生的费用基本医疗保险不予补偿的；

（八）县（市、区）人民政府认定的其他不符合医疗救助范围的。

第八条医疗救助分常规医疗救助和重特大疾病医疗救助两类，采取资助参合参保、门诊救助、住院救助三种形式实施。

第九条重特大疾病医疗救助是指对省政府规定的急性早幼粒白血病、儿童低危急性淋巴细胞白血病等50种病种的医疗救助（具体病种见附件《甘肃省重特大疾病医疗救助病种明细表》）。

第十条资助参合参保。

（一）特困供养人员、城市低保对象中的全额保障对象和农村低保对象中的一类保障对象的个人缴费部分给予全额资助；

（二）城乡低保对象中的差额保障对象给予定额资助，原则上资助标准按照个人缴费部分的20%到50%确定，具体资助标准由县（市、区）人民政府根据本地经济社会发展水平和医疗救助资金筹集情况等因素确定。

第十一条住院救助。救助对象因病治疗发生的政策范围内的住院费用，扣除基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担部分，按照一定的比例予以救助。50种重特大疾病住院救助补助最高封顶线为6万元；常规医疗救助最高封顶线为3万元。重点救助对象不设起付线，其他救助对象可设起付线，起付线的标准由县（市、区）人民政府研究确定。

（一）重点救助对象救助标准：

1、重特大疾病医疗救助，重点救助对象按不低于80%的比例给予救助，其中特困供养人员实行全额救助；

2、常规医疗救助，重点救助对象按不低于70%的比例给予救助，其中特困供养人员实行全额救助；

（二）其他救助对象救助标准：

低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者等其他救助对象，对经基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用先由其个人支付，对超过家庭负担能力的合规自负费用予以救助。原则上实行阶梯式救助，即救助标准重点救助对象高于低收入救助对象，低收入救助对象高于其他救助对象；

（三）医疗救助对象未参加基本医疗保险和城乡居民大病保险的，政策范围内自负医疗费用按不高于总医疗费用的50%给予救助。

第十二条门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，以及因急诊治疗导致自负费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助。门诊救助的标准和最高救助限额由县（市、区）人民政府根据当地救助对象需求和医疗救助基金筹集情况确定。

第十三条推行“一站式”救助。重点救助对象在医疗救助定点医院住院，实行医疗救助“一站式”即时结算办理。重点救助对象持本人身份证、基本医疗保险证及重点救助对象凭证（指低保证、五保证、孤儿证和县级民政部门出具的三无人员证明材料），在医疗救助指定窗口办理就诊登记；治疗结束后，直接在定点医院办理医疗救助。救助对象医疗救助补助金由定点医院垫付，救助对象只支付自负部分。定点医院与救助对象所在地民政部门定期按规定结算。

探索医疗救助系统与基本医疗保险及城乡居民大病保险系统整合对接，逐步实现医疗救助与基本医疗保险及城乡居民大病保险同时、同点结算。

第三章申请审批程序

第十四条申请医疗救助的申请人，由户主向户籍所在地的乡镇人民政府（街道办事处）提出申请，经乡镇人民政府（街道办事处）审核后报县（市、区）民政局审批。重点救助对象也可直接向县（市、区）民政局申请办理。

第十五条申请医疗救助应填写《医疗救助申请表》，并提供以下材料：

1.户主和患者身份证、家庭成员户口薄；

2.诊断证明、医疗费用票据；

3.特困人员供养、最低生活保障及其他造成家庭困难的相关证件、证明和材料；

4.城镇居民医疗保险证（卡）或新型农村合作医疗证（卡）及基本医疗保险报销和城乡居民大病保险补偿凭证。

第十六条乡镇人民政府（街道办事处）要通过入户调查、群众评议、信息核查等方式，对申请人的家庭收入状况、财产状况进行调查核实，提出初审意见，在申请人所在村（居）民委员会进行公示，无异议的，报县（市、区）民政局审批。对不符合救助条件的由镇人民政府（街道办事处）书面通知申请人并说明理由。

县（市、区）民政局对乡镇人民政府（街道办事处）报送的申请材料采取入户调查、邻里访问、查看相关材料原件或查阅医疗机构病例等方式进行抽查复核，抽查复核比例应不低于申报对象的30%。对符合医疗救助条件的申请予以批准，救助资金采取社会化发放形式直接发放到救助对象账户。对不符合救助条件的说明理由，并将申请资料退回乡镇人民政府（街道办事处）。

第十七条使用医疗救助资金资助重点救助对象参合参保，应在每年11月底前由县（市、区）民政部门审核后，财政部门直接向医疗保险经办机构拨付参保参合补贴资金或按社会化发放形式发放。

门诊救助由县（市、区）民政部门实行集中办理，定额补助金实行社会化发放，具体办法由县（市、区）人民政府规定。

第四章资金筹集和救助管理

第十八条市、县（市、区）人民政府应当根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销水平等，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制。市、县（市、区）财政部门应根据医疗救助资金支出需求和上级补助资金额度，合理安排本级医疗救助资金和彩票公益金。市、县（市、区）财政按当地城乡人口人均不低于1元的标准列支医疗救助资金（少数民族县可适当提高列支标准），当年福利彩票公益金的1%用于医疗救助，并纳入财政预算。

第十九条医疗救助资金纳入财政社会保障资金专户，实行专款专用，严格按规定使用，不得用于工作经费，不得以任何形式挤占、截留、挪用和滞留。医疗救助结余资金转下年继续使用，年终滚存结余不得超过当年支出的10%。

第二十条医疗救助资金重点用于参合参保补贴和重点救助对象的重特大疾病医疗救助支出。控制门诊医疗救助、常规医疗救助和低收入等其他救助对象的医疗救助支出，重点医疗救助对象的救助人次数应占当地全年救助人次数的70%以上。

第二十一条重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目等，原则上按照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对已明确临床诊疗救助的重特大疾病病种，应采取按病种付费等方式给予救助。救助对象确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的，应按规定履行转诊或备案手续；治疗过程中，应使用基本医疗保险（大病保险）支付范围内药品和诊疗项目。未按基本医疗保险转诊规定转诊，基本医疗保险不予受理的，医疗救助亦不受理；基本医疗保险（城乡居民大病保险）未纳入支付范围的医疗费用，医疗救助不予救助。

第二十二条按照服务范围，市级医疗救助定点医院由市级民政部门确定；县级及以下医疗救助定点医院由县级民政部门确定。确定医疗救助定点医院，应签署定点医院协议，明确双方责任、义务及违约处理办法。定点医院应合理诊疗并严格遵守协议规定，有弄虚作假套取医疗救助资金、过度医疗或协助非救助对象冒用救助对象身份办理医疗救助的，发生的医疗救助金民政部门不予结算，相关民政部门应终止与其签订的定点医院协议。

第二十三条医疗救助审批形成的材料应建立救助档案，档案保存期限25年。

第二十四条市、县（市、区）民政、财政、人社、卫生计生、食药管理、保监等部门应当加强协作配合，共同做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，帮助符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助；应当按照各自职责加强对医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，提高服务质量。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，对符合条件的疾病应急救助对象主动进行救助。

第五章监督与处罚

第二十五条县（市、区）民政局和乡镇人民政府（街道办事处）应按照社会救助政务公开的相关规定，落实救助审核审批公示制度，及时公示医疗救助对象姓名、救助标准、救助金额等情况，接受社会监督，做到公开、公正、公平。

第二十六条建立完善医疗救助责任追究制度。医疗救助管理部门及其工作人员、医疗救助经办机构以及经办人员有下列情形之一的，由上级行政机关或者监管机关责令改正；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法依规予以查处：

（一）对符合申请条件的救助申请不予受理的；

（二）对符合救助条件的救助申请不予批准的；

（三）对不符合救助条件的救助申请予以批准的；

（四）泄露在工作中知悉的公民个人信息，造成严重后果的；

（五）篡改、伪造医疗救助相关材料、数据的；

（六）未按照规定核实处理有关举报、投诉的；

（七）有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的。

第二十七条医疗救助对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的，由相关部门决定停止医疗救助，责令退回非法获取的救助资金，可以处非法获取的救助款额1倍以上3倍以下的罚款。

医疗卫生单位出具虚假住院医疗费用凭据或证明材料的，由卫生计生部门对其单位负责人和直接责任人给予批评教育，并责令改正。