普洱市城镇居民大病补充医疗保险实施办法
来源：壹人事
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时间：2016-12-20
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第一条 为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，切实提高参保人的医疗待遇，减轻大病参保患者的医疗费用负担，根据《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）、《云南省人民政府办公厅关于建立城镇居民大病补充医疗保险的实施意见》（云政办发〔2010〕210号），结合普洱市城镇居民基本医疗保险运行情况，制定本办法。
第二条 职能部门工作职责
（一）市人力资源和社会保障行政主管部门是城镇居民大病补充医疗保险的主管部门，负责城镇居民大病补充医疗保险政策制定、组织管理和监督检查。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民大病补充医疗保险业务的综合管理和指导。县（区）人力资源和社会保障行政主管部门负责城镇居民大病补充医疗保险工作的组织实施。县（区）医疗保险基金管理中心具体承办城镇居民大病补充医疗保险业务，并对乡（镇）劳动保障所、社区开展城镇居民大病补充医疗保险工作进行业务指导。
（二）财政部门负责将财政应负担的城镇居民大病补充医疗保险费纳入财政预算，并承担城镇居民大病补充医疗保险基金专储、划拨等工作。
（三）审计机关依法对城镇居民大病补充医疗保险基金的收支管理情况进行审计监督。
（四）监察机关对城镇居民大病补充医疗保险基金监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。
第三条 城镇居民大病补充医疗保险实行市级统筹、属地管理，在统筹地内，实行统一政策、统一待遇支付标准、统一基金管理使用。
第四条 城镇居民大病补充医疗保险参保管理、缴费办法、医疗管理参照城镇居民基本医疗保险执行。
第五条 参加基本医疗保险的城镇居民必须同时参加大病补充医疗保险。
第六条 缴纳当年保险费的城镇居民，自缴费次月起享受大病补充医疗保险待遇；缴纳次年保险费的城镇居民，自次年1月1日起享受大病补充医疗保险待遇。
第七条 城镇居民大病补充医疗保险与城镇居民基本医疗保险费同时缴纳。普通参保居民每人每年缴纳50元；特殊困难居民每人每年缴纳30元，其中，个人承担50%，市县（区）两级财政补助50%（市级财政补助10％，参保地县（区）财政补助40％）。各级财政部门应当将核定的财政补助资金及时拨付到城镇居民基本医疗保险基金帐户。
第八条 在一个自然年度内，参保居民在定点医疗机构就医购药发生的累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费（含住院和特殊疾病门诊），由大病补充医疗保险基金支付70%。
城镇居民大病补充医疗保险在一个自然年度内的最高支付限额为6万元。
参保居民在市内定点医疗机构住院发生超过居民基本医疗保险最高支付限额的医疗费用中属于个人自付和自费的部分，由定点医疗机构与个人直接结算，属于城镇居民大病补充医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构向就医地医疗保险基金管理中心申报结算。转诊转院到统筹地外定点医疗机构发生的医疗费，先由个人垫付，再回参保地医疗保险基金管理中心审核报销。
第九条 城镇居民大病补充医疗保险基金出现收不抵支，当年出现缺口的，可动用历年结余城镇居民大病补充医疗保险基金支付，历年结余基金仍不能足额支付的，由市医疗保险基金管理中心提出申请，经市人力资源和社会保障局、财政局审核，报市人民政府批准后，按市级财政承担10％、参保地县（区）财政承担90％的比例，由市、县（区）两级财政共同承担。
第十条 城镇居民大病补充医疗保险的支付范围参照城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。
第十一条 大病补充医疗保险对乙类药品、特殊检查、特殊治疗不设先自付比例。
第十二条 参加大病补充医疗保险的居民，发生意外伤害无他方承担医疗费赔偿责任的，符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围的医疗费用，应当纳入城镇居民大病补充医疗保险支付。
第十三条 城镇居民大病补充医疗保险基金按照城镇居民基本医疗保险基金管理办法纳入社会保险基金财政专户管理，实行单独列帐、独立核算、专款专用、收支两条线管理。
城镇居民基本医疗保险基金和大病补充医疗保险基金对医院支付实行分别结算。
第十四条 城镇居民大病补充医疗保险业务由市医疗保险基金管理中心统一管理，县（区）医疗保险基金管理中心具体经办。条件成熟后，在确保基金安全和有效监管的前提下，可以由人力资源和社会保障行政主管部门委托具有资质的商业保险公司经办。
第十五条 本办法由市人力资源和社会保障行政主管部门负责解释。
第十六条 本办法自2011年1月1日起施行。
第二条 职能部门工作职责
（一）市人力资源和社会保障行政主管部门是城镇居民大病补充医疗保险的主管部门，负责城镇居民大病补充医疗保险政策制定、组织管理和监督检查。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民大病补充医疗保险业务的综合管理和指导。县（区）人力资源和社会保障行政主管部门负责城镇居民大病补充医疗保险工作的组织实施。县（区）医疗保险基金管理中心具体承办城镇居民大病补充医疗保险业务，并对乡（镇）劳动保障所、社区开展城镇居民大病补充医疗保险工作进行业务指导。
（二）财政部门负责将财政应负担的城镇居民大病补充医疗保险费纳入财政预算，并承担城镇居民大病补充医疗保险基金专储、划拨等工作。
（三）审计机关依法对城镇居民大病补充医疗保险基金的收支管理情况进行审计监督。
（四）监察机关对城镇居民大病补充医疗保险基金监督管理部门的履职情况依法实施行政监察。
第三条 城镇居民大病补充医疗保险实行市级统筹、属地管理，在统筹地内，实行统一政策、统一待遇支付标准、统一基金管理使用。
第四条 城镇居民大病补充医疗保险参保管理、缴费办法、医疗管理参照城镇居民基本医疗保险执行。
第五条 参加基本医疗保险的城镇居民必须同时参加大病补充医疗保险。
第六条 缴纳当年保险费的城镇居民，自缴费次月起享受大病补充医疗保险待遇；缴纳次年保险费的城镇居民，自次年1月1日起享受大病补充医疗保险待遇。
第七条 城镇居民大病补充医疗保险与城镇居民基本医疗保险费同时缴纳。普通参保居民每人每年缴纳50元；特殊困难居民每人每年缴纳30元，其中，个人承担50%，市县（区）两级财政补助50%（市级财政补助10％，参保地县（区）财政补助40％）。各级财政部门应当将核定的财政补助资金及时拨付到城镇居民基本医疗保险基金帐户。
第八条 在一个自然年度内，参保居民在定点医疗机构就医购药发生的累计超过城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费（含住院和特殊疾病门诊），由大病补充医疗保险基金支付70%。
城镇居民大病补充医疗保险在一个自然年度内的最高支付限额为6万元。
参保居民在市内定点医疗机构住院发生超过居民基本医疗保险最高支付限额的医疗费用中属于个人自付和自费的部分，由定点医疗机构与个人直接结算，属于城镇居民大病补充医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构向就医地医疗保险基金管理中心申报结算。转诊转院到统筹地外定点医疗机构发生的医疗费，先由个人垫付，再回参保地医疗保险基金管理中心审核报销。
第九条 城镇居民大病补充医疗保险基金出现收不抵支，当年出现缺口的，可动用历年结余城镇居民大病补充医疗保险基金支付，历年结余基金仍不能足额支付的，由市医疗保险基金管理中心提出申请，经市人力资源和社会保障局、财政局审核，报市人民政府批准后，按市级财政承担10％、参保地县（区）财政承担90％的比例，由市、县（区）两级财政共同承担。
第十条 城镇居民大病补充医疗保险的支付范围参照城镇居民基本医疗保险的有关规定执行。
第十一条 大病补充医疗保险对乙类药品、特殊检查、特殊治疗不设先自付比例。
第十二条 参加大病补充医疗保险的居民，发生意外伤害无他方承担医疗费赔偿责任的，符合基本医疗保险药品目录和诊疗项目范围的医疗费用，应当纳入城镇居民大病补充医疗保险支付。
第十三条 城镇居民大病补充医疗保险基金按照城镇居民基本医疗保险基金管理办法纳入社会保险基金财政专户管理，实行单独列帐、独立核算、专款专用、收支两条线管理。
城镇居民基本医疗保险基金和大病补充医疗保险基金对医院支付实行分别结算。
第十四条 城镇居民大病补充医疗保险业务由市医疗保险基金管理中心统一管理，县（区）医疗保险基金管理中心具体经办。条件成熟后，在确保基金安全和有效监管的前提下，可以由人力资源和社会保障行政主管部门委托具有资质的商业保险公司经办。
第十五条 本办法由市人力资源和社会保障行政主管部门负责解释。
第十六条 本办法自2011年1月1日起施行。
