贵港市城镇居民基本医疗保险暂行办法

 第一章  总  则

第一条  为进一步建立健全我市多层次医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保险的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险指导意见》（桂政发〔2007〕37号）精神，结合本市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称城镇居民基本医疗保险制度，是指政府组织实施，以个人缴费为主，政府给予适当补助，以住院和门诊大病统筹为主，主要解决参保居民的住院和门诊医疗支出问题的社会医疗互助共济制度。

第三条  城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步原则；坚持自愿原则；坚持市级统筹、属地管理、分级实施的原则；坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则；坚持保大病、保住院、保当期的原则；坚持权利与义务对等原则；坚持统筹协调，兼顾其他社会医疗保障制度共同发展的原则。

第四条  贵港市行政区域内的港北区、港南区、覃塘区、桂平市、平南县(统称三区两县市)的城镇居民基本医疗保险按照本办法执行。

 第二章  参保对象和条件

第五条  城镇居民基本医疗保险参保范围和对象：

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。包括：

1、具有本市（包括三区两县市，下同）城镇户籍满18周岁以上未参加城镇职工基本医疗保险的非从业城镇居民（简称成年居民）；

2、本市城镇在校的学生（包括中小学生、职业学院、职业高中、中专、技校学生）和幼儿园注册的儿童以及具有城镇户籍的未满18岁不在校少年儿童；全市范围各类全日制高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。(简称未成年居民）；

3、被征地农民（完全失地农民）可自行选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

第六条 参加城镇居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗。不得重复享受医保待遇。

第七条  城镇居民基本医疗保险暂不设缴费年限。参加城镇居民基本医疗保险的缴费年限不视同为参加城镇职工基本医疗保险的缴费年限。

 第三章  基金筹集

第八条  参保居民缴费标准

（一）成年居民筹资标准为每人每年200元，即：个人缴纳100元，政府补助100元，其中中央财政补助40元，自治区财政补助30元，市、县（市、区）财政补助30元，（即市财政负责本级（含三区）的补助30元，桂平市、平南县分别负责本辖区的补助30元）；

成年居民中属低保对象、完全丧失劳动能力或大部分丧失劳动能力的重度残疾（指一、二级残疾，下同）人员、低收入家庭60周岁以上的老年人，个人缴纳40元，政府补助160元，其中中央财政补助70元，自治区财政补助45元，市、县（市、区）财政补助45元（即市财政负责本级（含三区）的补助45元，桂平市、平南县分别负责本辖区的补助45元）。

（二）未成年居民筹资标准为每人每年130元。即：个人缴纳30元，政府补助100元，其中中央财政补助40元，自治区财政补助30元，市、县（市、区）财政补助30元（即市财政负责本级（含三区）的补助30元，桂平市、平南县分别负责本辖区的补助30元）；

未成年居民中属低保对象的或重度残疾的学生和儿童，个人缴纳20元，政府补助110元，其中中央财政补助45元，自治区财政补助33元，市、县（市、区）财政补助32元（即市财政负责本级（含三区）的补助32元，桂平市、平南县分别负责本辖区的补助32元）。

（三）属于低保对象中的无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、抚养人或者低保对象中的重度残疾人员（含低保对象中的重度残疾未成年人）或者低保对象中的60周岁以上老年人，个人不缴费，其参保所需要的个人缴费部分，分别按成年居民和未成年人居民的缴费标准，市本级及三区的由市财政全额补助，桂平市、平南县由当地财政全额补助。

（四）有条件的用人单位，可对职工家属参保所需要的个人缴费部分给予全额或部分补助。

第九条  城镇居民基本医疗保险的市和县（市、区）政府补助资金纳入每年同级财政预算。中央、自治区财政补助资金由市医疗保险经办机构负责汇总县（市、区）符合政府补助条件的参保居民有关资料，报送市财政部门审核后，由市财政部门会同劳动保障部门再按规定向自治区申报，申请上级补助资金，并及时足额拨付到市医疗保险经办机构。

第十条  城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。城镇居民基本医疗保险基金收不抵支的，由市政府统筹解决。

第十一条  城镇居民基本医疗保险筹资标准、政府补助标准、统筹基金起付标准、最高支付限额和支付比例需要调整时，由市劳动保障部门会同市财政部门提出意见，报市人民政府批准后执行。

 第四章  参保程序和缴费办法

第十二条  在校学生参保及缴费以学校为单位统一办理手续；成年居民和不在校的未成年居民参保及缴费以个人参保办理手续。

第十三条  城镇居民参加基本医疗保险按照下列程序办理：

（一）成年居民和不在校的未成年居民参保，持户口簿、身份证及复印件、照片到户籍所在的社区（乡镇）劳动保障事务站（所）办理参保登记手续；社区（乡镇）劳动保障事务站（所）负责审核本辖区居民参保申报材料后，向县（市、区）医疗保险经办机构办理居民参保手续。

（二）在校学生、幼儿园儿童以学校（幼儿园）为单位统一登记，并收集、汇总、审核必备的个人资料，到所在地医疗保险经办机构办理参保手续。

（三）低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员（重度残疾儿童）、低收入家庭60周岁上老年人需要提供相关认定材料。

第十四条  经审核符合参保条件的居民，应按照医疗保险经办机构委托社区（乡镇）劳动保障事务站（所）开具的缴费通知单，到所在地医疗保险经办机构委托的金融机构，按时足额缴纳城镇居民基本医疗保险费。

第十五条  市医疗保险经办机构负责制作城镇居民基本医疗保险证和IC卡，社区（乡镇）劳动保障事务站（所）负责发放城镇居民基本医疗保险证和IC卡。

第十六条  参保居民家庭成员有增减变动的，应及时到社区（乡镇）劳动保障事务站（所）办理变更手续；在校学生有增减变动的，学校及时到医疗保险经办机构办理变更手续。

第十七条  城镇居民基本医疗保险的参保年度按自然年度计算，即从每年的1月1日至12月31日止。在校学生参保按学年度计算，即每年9月1日至次年8月31日止。

第十八条  城镇居民基本医疗保险费个人缴费部分按年度一次性缴纳。新参保居民参保时即缴纳当年的保费；在校学生和幼儿园儿童在每秋季期开学注册时（8月20日－9月20日）一次性缴纳一学年度的保费。其他居民每年10月1日至12月31日缴纳下一年度的保费。

城镇居民基本医疗保险启动初期，在2009年1月至3月办理当年的参保手续，从缴费之月起即享受当年的居民基本医疗保险待遇。在校学生和幼儿园儿童在2009春季期开学时办理参保手续，缴纳半年的保费，享受3月1日至8月31日的半年医疗保险待遇。

第十九条  市医疗保险经办机构汇总县（市、区）符合政府补助条件的参保人数和应补助金额，报送市财政，市财政统一将中央、自治区和县市区财政补助资金拨付到市城镇居民基本医疗保险财政专户。

 第五章  基金管理

第二十条  城镇居民基本医疗保险建立城镇居民基本医疗保险统筹基金。参保居民的缴费和财政补助资金全部纳入城镇居民基本医疗保险统筹基金，基金纳入财政专户，实行收支两条线，由市医疗保险经办机构统一管理，主要用于支付参保居民医保定点门诊、住院医疗费用和规定的特殊慢性病门诊治疗费用。

第二十一条  城镇居民基本医疗保险基金实行市级统筹、分级管理。

（一）市医疗保险经办机构负责编制年度扩面征缴计划，实行统一管理，统一支付。

（二）县（市、区）医疗保险经办机构负责本区域城镇居民基本医疗保险费的征缴，并按规定时间及时将城镇居民医疗保险费上缴市医疗保险经办机构专户，并及时缴入财政专户。

（三）桂平市、平南县的城镇居民参保人员发生的医疗费，符合基金支付部分，由桂平市、平南县医疗保险经办机构支付。市辖三区的由市医疗保险经办机构支付。

（四）桂平市、平南县医疗保险经办机构可根据每月支付情况，向市医疗保险经办机构申请拨付上月实际发生的医疗费。市医疗保险经办机构应预拨2个月的医疗费备用金，以保证医疗保险经办机构及时支付待遇。

第二十二条  城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行。基金利息收入并入城镇居民基本医疗保险统筹基金。

第二十三条  劳动保障部门和财政部门要切实加强对城镇居民基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要对城镇居民基本医疗保险基金的收支情况和管理情况进行审计。市和县（市、区）医疗保险经办机构要严格执行预算制度、财务会计制度。

第二十四条  市及县（市、区）城镇居民医疗保险经办机构根据居民参保情况，每年编制一次城镇居民基本医疗保险财政补助预算。

 第六章  基本医疗保险待遇

第二十五条  按时足额缴纳城镇居民基本医疗保险费的参保居民，方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第二十六条  新参保居民享受城镇居民基本医疗保险待遇的等待期为30天，等待期从初次缴纳城镇居民基本医疗保险费的当日开始计算。等待期内发生的医疗费用统筹基金不予支付，由个人自行承担。

第二十七条  参保居民未按时足额缴纳下一年度城镇居民基本医疗保险费的，从下一年1月1日（在校学生在下一学年9月1日）起自动停止享受城镇居民基本医疗保险待遇；已参保居民3月31日以前补足当年所欠的保费、利息、滞纳金后方可恢复享受城镇居民基本医疗保险待遇；逾期仍未缴纳的，视为自动退出城镇居民基本医疗保险，再次参加城镇居民基本医疗保险的，按新参保人员办理手续。

第二十八条  建立城镇居民普通门诊统筹基金。按所有参保城镇居民每人每年划出30元作为门诊统筹基金。以后视基金平衡情况可适当增加。门诊统筹基金用于支付城镇居民当年在社区定点医疗机构发生的普通门诊医疗费。参保居民在社区定点医疗机构就诊时所发生的医疗费用每次从统筹基金支付50％，全年累计每人不得超过60元。

第二十九条 参保居民因患病在定点医疗机构住院或在门诊治疗规定的大病病种所发生的符合城镇居民基本医疗保险规定的医疗费用，按以下办法支付：

城镇居民基本医疗保险统筹基金设起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，由个人自行承担；起付标准以上的、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人分别按比例支付；超出最高支付限额以上的医疗费用，由个人自行承担。

（一）起付标准

1、住院起付标准：成年居民年度内第一次住院的起付标准为：三级定点医疗机构500元，二级定点医疗机构300元，一级定点医疗机构150元，一级以下定点医疗机构100元；自第二次住院起，每次起付为：三级定点医疗机构300元，二级定点医疗机构150元，一级定点医疗机构100元，一级以下定点医疗机构50元。未成年居民每次住院的起付标准均为100元。

2、门诊大病医疗起付标准：参保居民患有门诊大病病种的一种或以上，年度内门诊起付标准只累计支付一次，成年居民起付标准为：400元；未成年居民起付为80元。

参保居民门诊大病慢性病病种医疗费用管理按另行规定的具体办法执行。

（二）统筹基金支付比例

起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付的比例为：三级定点医疗机构40％，二级定点医疗机构50％，一级定点医疗机构60％，一级以下（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）定点医疗机构80％。

3、统筹基金最高支付限额

参保居民按时足额缴费后，在一个医保年度内，住院医疗费最高限额为每人每年度累计60000元，起付线以上，封顶线以下按规定比例支付。

第三十条  参保居民因病情需要向市外转院的，须经贵港市三级甲等医院出具专家会诊书、转院介绍信，报市医疗保险经办机构批准后方可转市外住院。转院的医疗费用，先由个人现金垫支，再按相应的定点医疗机构级别支付标准报销。报销时按规定提供相应材料。

在市内异地就医的按异地就医管理有关规定执行。

在市外医疗机构或就近在本市非定点医疗机构急诊抢救所发生符合规定的医疗费用，先由个人现金垫支，出院后凭医疗机构出具的出院小结、疾病证明书、医疗费用明细清单、发票等到所参保的医疗保险经办机构办理报销，统筹基金支付比例降低10％。

未经批准擅自转院，或在外地医疗机构或本市非定点医疗机构就医发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第三十一条  凡跨年度住院的，当次住院的医疗费用可在出院时按新年度的标准支付。

当年度的医疗费用，必须在当年度的12月25日前报销完毕。如属12月发生的医疗费用未能及时在当年度报销的，可按下年度的支付标准报销。

第三十二条  在校学生发生无责任人的意外伤害事故，急诊和住院医疗费用可在城镇居民基本医疗保险基金中按规定比例支付。

第三十三条  附合计划生育政策的生育住院医疗费用可在城镇居民基本医疗保险基金中按规定比例支付。

第三十四条  下列范围发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险统筹基金不予支付：

（一）在非定点医院住院的；

（二）因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的；

（四）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（五）未经批准转院或在市外就医的；

（六）不符合计划生育政策法规生育住院的；

（七）医疗保险行政管理部门规定不予支付的项目。

 第七章  医疗保险服务管理和费用结算

第三十五条  城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理，市、县（市、区）劳动保障部门确定的城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，均为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。增设部分符合条件的社区医疗服务机构为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。

第三十六条  市、县（市、区）医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。

第三十七条  参保居民根据自己的需要，可在参保所在地医保定点医疗机构就诊、住院和门诊大病的治疗。

第三十八条  建立社区首诊制和双向转诊的医疗管理制度。参保居民患病后，应在选定的一级定点医疗机构或定点社区卫生服务机构初诊，符合条件的转上一级定点医疗机构诊治，在上一级定点医疗机构治疗恢复、病情相对稳定后，应转回初诊的医疗机构或社区卫生服务机构继续治疗。一级定点医疗机构和定点社区卫生服务机构要设立城镇居民健康档案，提高医疗服务质量和水平。

第三十九条  城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围按《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《广西城镇职工基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》和《劳动和社会保障部关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（劳社部发〔2007〕37号）的规定执行。超出规定范围的医疗费用，统筹基金不予支付。

第四十条  参保居民应凭贵港市城镇居民基本医疗保险证和IC卡在定点医疗机构就医和结算医疗费用，个人应自行承担的部分，由个人用现金支付；统筹基金应支付的部分，凭城镇居民基本医疗保险证和IC卡记帐。

第四十一条  参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用结算方式，根据《贵港市城镇居民基本医疗保险费用结算办法》规定执行。

 第八章  组织管理

第四十二条  成立由市政府主要领导担任组长，由市劳动保障、财政、卫生、民政、残联、教育、食品药品监督、发改委、物价、公安、审计、人事、编制办等部门领导和县（市、区）政府主要领导组成的市城镇居民基本医疗保险工作领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在市劳动和社会保障局。各县（市、区）要建立相应的领导小组，以切实加强城镇居民基本医疗保险工作的领导和协调。

第四十三条  成员单位职责。

（一）市劳动和社会保障局是城镇居民基本医疗保险的主管部门，负责城镇居民基本医疗保险的管理和组织实施，负责研究制定城镇居民基本医疗保险的有关政策，负责基本医疗保险基金的管理和监督。市医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金的征缴、管理等具体业务工作。

（二）市财政部门负责做好中央、自治区、市、县（市、区）四级政府补助资金的筹集、安排、拨付和基金的监督管理工作。负责城镇居民基本医疗保险经办机构业务工作经费、人员工资福利、相应配套项目经费的落实。

（三）市卫生部门负责深化医疗卫生体制改革，加大对定点医疗机构建设，加强医疗服务监督，规范医疗服务行为，不断提高医疗服务质量和服务水平，为参保居民提供优质价廉的服务。

（四）市民政部门负责做好城镇低保人员的认定，指导社区居民委员会组织居民参保。

（五）市残疾人联合会负责残疾人员的认定，并协助做好残疾人群体的参保工作。

（六）市教育部门负责组织中小学（包括职院、职中、中专、技校）等全日制在校学生参加城镇居民基本医疗保险工作。

（七）市公安部门负责协助开展城镇居民调查、协调居民城镇户籍问题等相关工作。

（八）市发展改革部门负责城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划。

（九）市人事部门负责做好城镇居民医疗保险经办人员的招聘调配工作。

（十）市编委负责做好城镇居民医疗保险经办机构的人员编制及机构的定级工作。

（十一）市食品药品监督部门要加强对定点医疗机构的药品、医疗器械质量监管。

（十二）市审计部门要定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

（十三）市物价部门要健全完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法。

（十四）各县（市、区）、乡镇（街道）人民政府负责所辖行政区内推行城镇居民医疗保险工作的组织领导、宣传动员、保障实施。

（十五）其他部门要各司其职，密切配合，共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

第四十四条  加强经办机构能力建设。建立健全市、县（市、区）医疗保险经办机构和街道（乡镇）、社区劳动保障工作平台。开展城镇居民基本医疗保险工作所需经费分别列入市、县（市、区）本级财政预算。县（市、区）劳动保障部门、街道（乡镇）劳动保障事务所、社区劳动保障服务站开展城镇居民基本医疗保险工作所需办公等相关经费，由县（市、区）人民政府列入本级财政预算。

 第九章  检查监督

第四十五条  劳动保障行政部门对定点医疗机构和参保人员执行城镇居民基本医疗保险规定的情况进行监督检查，严格查处各种违规行为。

第四十六条  市医疗保险经办机构受市劳动保障行政部门委托，负责全市城镇居民基本医疗保险费征缴、稽查、检查监督和业务指导工作。

第四十七条  定点医疗机构违反城镇居民基本医疗保险管理规定的，医疗保险经办机构根据协议规定，拒付违规资金；情节严重的，终止协议。劳动保障行政部门视情节轻重，责令其限期整改；不整改或整改无效的，暂停或取消定点资格。

第四十八条  参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，医疗保险经办机构不予支付，已经支付的，予以追回，暂停其基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第四十九条  劳动保障行政部门、医疗保险经办机构，劳动保障事务所、劳动保障服务站及其工作人员滥用职权、玩忽职守，损害参保人员合法权益，或者造成城镇居民基本医疗保险基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五十条  市劳动保障行政部门每年定期将基金收支、结余和参保等情况向市人民政府报告，并建立由行政机构代表、参保人代表、社会团体代表、医药服务机构代表等参加的城镇居民基本医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的社会监督。

 第十章  附  则

第五十一条  因突发性流行疾病和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医疗费用不列入本办法之内。

第五十二条  本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第五十三条  本暂行办法自2009年1月1日起施行。