普洱市城镇职工基本医疗保险实施细则
来源：壹人事
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时间：2016-12-20
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第一条 为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度，确保城镇职工基本医疗保险市级统筹、单基数制度的实施，根据《普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》，制定本实施细则。
第二条 参保单位应设立单位职工医疗保险管理机构，其主要职责是：
（一）认真宣传和执行医疗保险政策、规定和制度，制定本单位职工医疗保险具体管理办法。
（二）负责按时足额缴纳医疗保险费及办理拨付医疗费用的有关手续，按时申报缴费基数和及时办理单位人员变动和工资变动情况申报，并按要求如实填报医疗保险的有关报表。
（三）建立本单位职工个人医疗账户台账，做好个人医疗保险缴费和参保情况的记载及年度结算工作。
（四）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。
第三条 各定点医疗机构、定点零售药店，应设立职工医疗保险工作管理机构，其主要职责是：
（一）宣传和执行职工医疗保险政策、规定和制度，负责本单位医疗保险各项业务工作。
（二）接受劳动和社会保障行政部门、医疗保险基金管理中心的指导、监督和检查，配合医疗保险基金管理中心做好医疗保险相关的管理服务工作。
（三）定期报送参保人员医疗保险各项报表，负责办理参保职工医疗费用的申报结算工作。
（四）负责做好参保人员有关医疗保险的查询和其他相关服务工作。
第四条 用人单位职工增减时，单位应在劳动关系建立、终止或解除之日起5个工作日内持有关资料到医疗保险基金管理中心办理医疗保险增减手续。解除或终止劳动关系的人员以个体身份继续参保缴费，如进入用人单位再就业时，由用人单位为其办理续保缴费。
第五条 新参保的单位和个体身份参保人，应到医疗保险基金管理中心办理医疗保险登记手续，填报《社会保险登记表》和《城镇职工医疗保险人员变更申报表》，申报基本医疗保险费的缴纳。
第六条 本年度内新增参保人员参保时按领取的实际工资申报缴费工资基数，已参保人员参保状态发生在职转退休变更时按实际领取的退休金申报个人账户分配基数。其他参保人员工资基数年度内一次性核定不再变更。
第七条 参保单位于每月15日前，个体身份参保人于每年4、5、6月15日前到所属地税部门交纳城镇职工基本医疗保险费。
第八条 参保人办理城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险两险间参保手续转移，必须经本人申请，参保地医疗保险基金管理中心审核办理。
第九条 参保人因工作调动或转入其他参保地参保的，应及时到医疗保险基金管理中心办理医疗保险转移手续。原参保单位（含个体参保人）有欠交或漏交医疗保险费的，医疗保险基金管理中心不予办理个人医疗保险账户转移手续。
第十条 《普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》第二十三条“（三）参保人退休时缴费年限未达到上述规定的，以本人退休（达到退休年龄）前一个月的缴费基数和单位缴费费率，一次性补缴城镇职工基本医疗保险缴费年限满十五年。”的人群指有视同缴费年限或截止2009年12月31日实际缴费年限满五年以上（含五年）的参保人。其他参保人必须按在职状态逐年缴费，直至
实际缴费年限满十五年后方可享受医疗保险退休待遇。已办理了退保手续终止医疗保险关系的人员，重新参保时，其退保前的参保年限不计算缴费年限。
第十一条 参保单位职工和个体身份参保人，发生参保状态变更，应及时到医疗保险基金管理中心申报办理相关变更手续，医疗保险基金管理中心自申报之日起下月执行。
第十二条 从市级统筹当年起，根据上年城镇职工基本医疗保险扩面、征缴、清欠等各项指标综合考核情况对县（区）进行调剂。
医疗保险统筹基金部分县（区）当年支出超过当年上解数、且医疗保险指标综合考核评分90分以上（含90分）的，统筹基金支出全额进行调剂；低于90分的，每低1分按该县（区）当年统筹基金支出的2%扣减调剂，扣减部分由县（区）用历年结余基金弥补，结余基金不足的，由当地财政自行解决。
第十三条 《普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》第十九条“预拨周转金”是指以经审批的各县（区）基金预算支出数的70%按季预拨周转金。
第十四条 医疗保险基金收缴统一使用财政部门监制的收缴凭证。基金的收付必须通过医疗保险基金专户。医疗保险基金管理中心在银行开设的医疗保险基金支出户除财政专户外只支不收。地税部门征收的基本医疗保险费，直接缴入同级医疗保险基金专户，再上划市级医疗保险基金专户。
第十五条 每年记入个人账户的存款利率，经市劳动和社会保障局按当年银行个人账户结息情况确定利率并公布后，由医疗保险基金管理中心以按日记息法进行个人账户分配计息，利息并入个人账户结转使用。当年发生个人账户清退的，市级统筹启动当年按活期利率计息，从市级统筹第二年起按公布的上一年利率计息。
第十六条 每年基本医疗保险缴费基数核定时，参保单位向医疗保险基金管理中心申报在职职工缴费工资基数的同时还必须申报符合享受退休医疗待遇的退休人员个人账户计算基数。享受退休金的退休人员，按实际发放退休金申报个人账户计算基数；达到法定退休年龄无退休金的参保人，按上一年全市城镇单位在岗职工平均工资的60%申报个人账户计算基数。退休人员个人账户计算基数实行保底封顶，退休金低于上年全市城镇单位在岗职工平均工资60%的，按60%核定；高于300%的，按300%核定；高于60%、低于300%的，以实际退休金数额核定个人账户计算基数。
第十七条 参保人欠缴基本医疗保险费的，个人账户予以封存，欠缴三年后个人申请要求退保的，其个人医疗账户结余资金一次性退给本人，终止基本医疗保险关系。
第十八条 参保人员应妥善保管个人医疗保险IC卡、证，如有遗失、损坏等，本人应及时到医疗保险基金管理中心办理挂失和补发手续，发生的费用由个人承担。挂失补办IC卡的，挂失前、挂失后24小时内所造成的经济损失由持卡人承担，卡费不退。
第十九条 参保人员就医时应持本人医疗保险证、卡到定点医院就医。医务人员必须核实就诊人员人、证、卡一致。
第二十条 异地安置的退休人员和长期驻外地的参保人发生疾病，应到当地定点医疗机构就医，在非定点医院发生的医疗费用不予报销（急诊抢救除外）。用人单位（含个体参保人）应将人员名单报医疗保险基金管理中心备案。
第二十一条 家庭病床申办手续：由定点医院主管医师出具家庭病床申请审批单，经医院医保办审核，并报当地医疗保险基金管理中心批准方可办理。
在家庭病床诊治中，医患双方应严格执行医院和医疗保险的各项规定和制度。家庭病床每一疗程不得超过两个月，如超过需重新办理申报手续。
第二十二条 定点医院对病人进行检查治疗必须根据病情需要为原则，不得随意扩大检查项目。凡近期内做过的检查项目，如非因必要不应重复进行。对住院病人除三大常规化验外，其他各项检查、化验均应针对病情进行。如发现明显不合理检查、治疗，所发生的医疗费由医院自负，不得向患者转嫁费用。患者自行要求进行不符合指征的检查，检查费由个人自理。
第二十三条 定点医院不得将小病患者收治入院和挂床住院，严禁不合理的二次返院等不规范医疗行为。一经发现，所发生的医疗费用由医院自负。
第二十四条 定点医院应严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严格执行转院制度，不得以任何借口推诿病人。确因技术设备条件所限需转院的，经医院医务科签署转院意见，用人单位领导同意，当地医疗保险基金管理中心批准后，方可办理转院手续。
第二十五条 定点医院及药店不得违反规定，“以物代药”换配药品。
第二十六条 定点医院、定点药店应严格按卫生、财政和物价部门核定的医疗收费项目及标准执行。凡属国家定价的，一律按规定的价格收费。收费项目标准应公布在收费处或醒目位置，接受群众及有关部门的监督。未经卫生、财政、物价和劳动保障部门批准，不得自定收费项目。
第二十七条 为方便参保人员就医和结算，各定点单位应配备与市、县（区）医疗保险基金管理中心计算机管理系统软件配套的计算机结算管理系统，并按时按质向医疗保险基金管理中心填报基本医疗各项报表。
第二十八条 基本医疗费用支付范围
（一）在定点医疗机构就诊，符合基本医疗保险用药范围的药品费和确因病情需要的各种检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、治疗费、住院床位（包括观察床）费。
（二）按规定办理转诊、转院手续后属本条第一款所列的医疗费用（床位费报销按同类人员在本地住院的床位费标准报销）。
（三）因急诊抢救在就近医院就诊，并有急诊病历记载的属本条第一款所列的医疗费用。
（四）长期驻外地的参保人员患病和因公出差或准假外出的职工突发急病住院，在当地定点医疗机构诊治并有病历记载的属本条第一款的医疗费用，比照统筹地同级别医院标准报销。
（五）经批准认定的特殊病、慢性病参保人员，在指定的定点医疗机构和定点药店发生的符合报销范围的门诊药品检查治疗费用。
（六）经批准由定点医院按规定承办的家庭病床属基本医疗范围的检查、治疗、药品费。
（七）经单位组织和批准的出国和赴港、澳、台地区学习、进修、讲学期间发生的住院医疗费用，经统筹地劳动和社会保障行政部门审批后，按住院医疗费用总额的50%（以发生费用的时点折合人民币计算）由基本医疗保险统筹基金给予支付，超过基本医疗保险基金支付限额的部分，由大病补充医疗保险基金给予支付。
（八）因特殊疾病确需到统筹地外非定点医疗机构就医的，必须先报经统筹地劳动保障行政部门审批，经审批就医所发生的住院医疗费用，按本统筹地定点医疗机构相关政策给予报销。
（九）《普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》第三十三条第一款第（五）项规定外的其他突发性门诊紧急抢救。
（十）其他属于医疗保险基金支付范围的费用。
第二十九条 医疗费用自费范围
（一）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、就医差旅费、救护车费、陪护费（含陪客床位费）、会诊费、会诊医务人员的差旅费、招待费和生活补助费、伙食费、营养费、产妇卫生费、保温箱费、证书费、保健档案袋费、损坏公物赔偿费、担架费、押瓶费、门诊中药煎药费（包括药引子费）、电话费、电炉费、病房内电视费、电冰箱费、取暖费、空调费。
（二）病人住院用的生活用品费、护工费、理发洗澡等个人生活料理费、体疗健身费、特护费。
（三）各种整容、矫形、减肥及生理缺陷的手术、检查治疗、药品等费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用如治疗雀斑、黑斑、疤痕、粉刺、面部色素沉着、口吃、腋臭、兔唇、白发、对眼斜视矫治、“O”形腿、“X”形腿、多指正畸等的费用；单眼皮改双眼皮，脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁齿、镶牙、牙列不整矫治、验光配镜、装配假眼、假发、假肢等的费用。
（四）个人自用的诊治材料和器具费用，如健胸器、助听器、体温表、注射器、各种家用检测仪（器）及家用治疗仪（器）、各种按摩器、理疗器、磁疗用品费；弹性绷带、各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、钢围腰、钢头颈、肾托、胃托、护膝带、提睾带、疝气带、药枕、药垫、热敷袋等。
（五）医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）、医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费、优质优价费（指医院开设的特诊和优质优价病房床位费）、气功费、体疗费、药物蒸汽室治疗费、人体信息诊断仪检查费、上门检查和治疗所增收的医疗费。
（六）戒烟及食疗门诊费用。
（七）属于教学科研和临床验证和各种检查治疗及药品的一切费用。
（八）非医疗保险机构组织的各种体检、预防服药、预防接种、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用，男性不育、女性不孕的检查治疗费（含原发、继发）、单位自设红十字箱药品费（由单位自行开支）。
（九）司法医疗鉴定费、病情证明费。
（十）超出报销范围的药品、批准文号是“饮”、“试”、“临”、“健”、“械”、“妆”字的药品、饮用品及异型包装的药品。
（十一）不符合转诊转院规定及未按规定办理手续的医疗费用。
（十六）普通疾病到非定点医疗机构就医所发生的医疗费。
（十七）到非定点药品销售单位购药所发生的药品费。
（十八）其他不属医疗保险基金支付范围的费用。
第三十条 市级统筹启动后，参保人持卡在全市统筹范围内定点医疗机构和定点零售药店就医购药，所发生的就医购药费用由就医购药地医疗保险基金管理中心结算。
在市医疗保险基金管理中心参保的人员和除思茅区以外九个县参保人员持卡到市级定点医疗机构、定零售点药店就医购药费用由市医疗保险基金管理中心结算。思茅区医疗保险基金管理中心的参保人员到市级和区双重定点的医疗机构、零售药店就医购药费用由思茅区医疗保险基金管理中心结算。
第三十一条 普洱市参保人到本统筹外省内其他统筹区持卡就医购药的费用由市医疗保险基金管理中心结算；省内其他统筹区的参保人到普洱市辖区内定点医疗机构、定点零售药店就医购药的，由就医地医疗保险基金管理中心结算，在市、区双重定点医疗机构、定点零售药店就医购药的由市医保中心结算。
第三十二条 参保人员住院医疗费用，由统筹基金记账支付部分及用个人账户资金或现金支付个人自付部分，均应逐项记入《职工基本医疗保险住院医疗费用结算表》各栏目。
第三十三条 定点医疗机构必须妥善保管《门诊医疗费收费收据》和《住院医疗费收费收据》等记账凭证和病历处方资料，接受医疗保险基金管理中心及有关部门的审核检查。记账凭证和病历处方资料缺失的，医疗保险基金管理中心不予结算付费。
定点零售药店必须按规定使用《云南省医疗保险定点零售药店统一收款收据》，并妥善保管备查。
第三十四条 参保人员有权查询个人医疗账户资金的统筹使用情况；有权对定点医疗机构和定点零售药店的医药、医疗收费情况进行查询和监督。
第三十五条 本实施细则由市劳动和社会保障局负责解释。
第三十六条 本实施细则与《普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法》（试行）同时实施。《思茅地区城镇职工基本医疗保险实施细则》同时废止。
第二条 参保单位应设立单位职工医疗保险管理机构，其主要职责是：
（一）认真宣传和执行医疗保险政策、规定和制度，制定本单位职工医疗保险具体管理办法。
（二）负责按时足额缴纳医疗保险费及办理拨付医疗费用的有关手续，按时申报缴费基数和及时办理单位人员变动和工资变动情况申报，并按要求如实填报医疗保险的有关报表。
（三）建立本单位职工个人医疗账户台账，做好个人医疗保险缴费和参保情况的记载及年度结算工作。
（四）办理本单位涉及医疗保险的其它事宜。
第三条 各定点医疗机构、定点零售药店，应设立职工医疗保险工作管理机构，其主要职责是：
（一）宣传和执行职工医疗保险政策、规定和制度，负责本单位医疗保险各项业务工作。
（二）接受劳动和社会保障行政部门、医疗保险基金管理中心的指导、监督和检查，配合医疗保险基金管理中心做好医疗保险相关的管理服务工作。
（三）定期报送参保人员医疗保险各项报表，负责办理参保职工医疗费用的申报结算工作。
（四）负责做好参保人员有关医疗保险的查询和其他相关服务工作。
第四条 用人单位职工增减时，单位应在劳动关系建立、终止或解除之日起5个工作日内持有关资料到医疗保险基金管理中心办理医疗保险增减手续。解除或终止劳动关系的人员以个体身份继续参保缴费，如进入用人单位再就业时，由用人单位为其办理续保缴费。
第五条 新参保的单位和个体身份参保人，应到医疗保险基金管理中心办理医疗保险登记手续，填报《社会保险登记表》和《城镇职工医疗保险人员变更申报表》，申报基本医疗保险费的缴纳。
第六条 本年度内新增参保人员参保时按领取的实际工资申报缴费工资基数，已参保人员参保状态发生在职转退休变更时按实际领取的退休金申报个人账户分配基数。其他参保人员工资基数年度内一次性核定不再变更。
第七条 参保单位于每月15日前，个体身份参保人于每年4、5、6月15日前到所属地税部门交纳城镇职工基本医疗保险费。
第八条 参保人办理城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险两险间参保手续转移，必须经本人申请，参保地医疗保险基金管理中心审核办理。
第九条 参保人因工作调动或转入其他参保地参保的，应及时到医疗保险基金管理中心办理医疗保险转移手续。原参保单位（含个体参保人）有欠交或漏交医疗保险费的，医疗保险基金管理中心不予办理个人医疗保险账户转移手续。
第十条 《普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》第二十三条“（三）参保人退休时缴费年限未达到上述规定的，以本人退休（达到退休年龄）前一个月的缴费基数和单位缴费费率，一次性补缴城镇职工基本医疗保险缴费年限满十五年。”的人群指有视同缴费年限或截止2009年12月31日实际缴费年限满五年以上（含五年）的参保人。其他参保人必须按在职状态逐年缴费，直至
实际缴费年限满十五年后方可享受医疗保险退休待遇。已办理了退保手续终止医疗保险关系的人员，重新参保时，其退保前的参保年限不计算缴费年限。
第十一条 参保单位职工和个体身份参保人，发生参保状态变更，应及时到医疗保险基金管理中心申报办理相关变更手续，医疗保险基金管理中心自申报之日起下月执行。
第十二条 从市级统筹当年起，根据上年城镇职工基本医疗保险扩面、征缴、清欠等各项指标综合考核情况对县（区）进行调剂。
医疗保险统筹基金部分县（区）当年支出超过当年上解数、且医疗保险指标综合考核评分90分以上（含90分）的，统筹基金支出全额进行调剂；低于90分的，每低1分按该县（区）当年统筹基金支出的2%扣减调剂，扣减部分由县（区）用历年结余基金弥补，结余基金不足的，由当地财政自行解决。
第十三条 《普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》第十九条“预拨周转金”是指以经审批的各县（区）基金预算支出数的70%按季预拨周转金。
第十四条 医疗保险基金收缴统一使用财政部门监制的收缴凭证。基金的收付必须通过医疗保险基金专户。医疗保险基金管理中心在银行开设的医疗保险基金支出户除财政专户外只支不收。地税部门征收的基本医疗保险费，直接缴入同级医疗保险基金专户，再上划市级医疗保险基金专户。
第十五条 每年记入个人账户的存款利率，经市劳动和社会保障局按当年银行个人账户结息情况确定利率并公布后，由医疗保险基金管理中心以按日记息法进行个人账户分配计息，利息并入个人账户结转使用。当年发生个人账户清退的，市级统筹启动当年按活期利率计息，从市级统筹第二年起按公布的上一年利率计息。
第十六条 每年基本医疗保险缴费基数核定时，参保单位向医疗保险基金管理中心申报在职职工缴费工资基数的同时还必须申报符合享受退休医疗待遇的退休人员个人账户计算基数。享受退休金的退休人员，按实际发放退休金申报个人账户计算基数；达到法定退休年龄无退休金的参保人，按上一年全市城镇单位在岗职工平均工资的60%申报个人账户计算基数。退休人员个人账户计算基数实行保底封顶，退休金低于上年全市城镇单位在岗职工平均工资60%的，按60%核定；高于300%的，按300%核定；高于60%、低于300%的，以实际退休金数额核定个人账户计算基数。
第十七条 参保人欠缴基本医疗保险费的，个人账户予以封存，欠缴三年后个人申请要求退保的，其个人医疗账户结余资金一次性退给本人，终止基本医疗保险关系。
第十八条 参保人员应妥善保管个人医疗保险IC卡、证，如有遗失、损坏等，本人应及时到医疗保险基金管理中心办理挂失和补发手续，发生的费用由个人承担。挂失补办IC卡的，挂失前、挂失后24小时内所造成的经济损失由持卡人承担，卡费不退。
第十九条 参保人员就医时应持本人医疗保险证、卡到定点医院就医。医务人员必须核实就诊人员人、证、卡一致。
第二十条 异地安置的退休人员和长期驻外地的参保人发生疾病，应到当地定点医疗机构就医，在非定点医院发生的医疗费用不予报销（急诊抢救除外）。用人单位（含个体参保人）应将人员名单报医疗保险基金管理中心备案。
第二十一条 家庭病床申办手续：由定点医院主管医师出具家庭病床申请审批单，经医院医保办审核，并报当地医疗保险基金管理中心批准方可办理。
在家庭病床诊治中，医患双方应严格执行医院和医疗保险的各项规定和制度。家庭病床每一疗程不得超过两个月，如超过需重新办理申报手续。
第二十二条 定点医院对病人进行检查治疗必须根据病情需要为原则，不得随意扩大检查项目。凡近期内做过的检查项目，如非因必要不应重复进行。对住院病人除三大常规化验外，其他各项检查、化验均应针对病情进行。如发现明显不合理检查、治疗，所发生的医疗费由医院自负，不得向患者转嫁费用。患者自行要求进行不符合指征的检查，检查费由个人自理。
第二十三条 定点医院不得将小病患者收治入院和挂床住院，严禁不合理的二次返院等不规范医疗行为。一经发现，所发生的医疗费用由医院自负。
第二十四条 定点医院应严格执行“首院、首科、首诊”负责制，严格执行转院制度，不得以任何借口推诿病人。确因技术设备条件所限需转院的，经医院医务科签署转院意见，用人单位领导同意，当地医疗保险基金管理中心批准后，方可办理转院手续。
第二十五条 定点医院及药店不得违反规定，“以物代药”换配药品。
第二十六条 定点医院、定点药店应严格按卫生、财政和物价部门核定的医疗收费项目及标准执行。凡属国家定价的，一律按规定的价格收费。收费项目标准应公布在收费处或醒目位置，接受群众及有关部门的监督。未经卫生、财政、物价和劳动保障部门批准，不得自定收费项目。
第二十七条 为方便参保人员就医和结算，各定点单位应配备与市、县（区）医疗保险基金管理中心计算机管理系统软件配套的计算机结算管理系统，并按时按质向医疗保险基金管理中心填报基本医疗各项报表。
第二十八条 基本医疗费用支付范围
（一）在定点医疗机构就诊，符合基本医疗保险用药范围的药品费和确因病情需要的各种检查费、化验费、放射费、手术费、材料费、治疗费、住院床位（包括观察床）费。
（二）按规定办理转诊、转院手续后属本条第一款所列的医疗费用（床位费报销按同类人员在本地住院的床位费标准报销）。
（三）因急诊抢救在就近医院就诊，并有急诊病历记载的属本条第一款所列的医疗费用。
（四）长期驻外地的参保人员患病和因公出差或准假外出的职工突发急病住院，在当地定点医疗机构诊治并有病历记载的属本条第一款的医疗费用，比照统筹地同级别医院标准报销。
（五）经批准认定的特殊病、慢性病参保人员，在指定的定点医疗机构和定点药店发生的符合报销范围的门诊药品检查治疗费用。
（六）经批准由定点医院按规定承办的家庭病床属基本医疗范围的检查、治疗、药品费。
（七）经单位组织和批准的出国和赴港、澳、台地区学习、进修、讲学期间发生的住院医疗费用，经统筹地劳动和社会保障行政部门审批后，按住院医疗费用总额的50%（以发生费用的时点折合人民币计算）由基本医疗保险统筹基金给予支付，超过基本医疗保险基金支付限额的部分，由大病补充医疗保险基金给予支付。
（八）因特殊疾病确需到统筹地外非定点医疗机构就医的，必须先报经统筹地劳动保障行政部门审批，经审批就医所发生的住院医疗费用，按本统筹地定点医疗机构相关政策给予报销。
（九）《普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法（试行）》第三十三条第一款第（五）项规定外的其他突发性门诊紧急抢救。
（十）其他属于医疗保险基金支付范围的费用。
第二十九条 医疗费用自费范围
（一）挂号费、门诊病历工本费、出诊费、就医差旅费、救护车费、陪护费（含陪客床位费）、会诊费、会诊医务人员的差旅费、招待费和生活补助费、伙食费、营养费、产妇卫生费、保温箱费、证书费、保健档案袋费、损坏公物赔偿费、担架费、押瓶费、门诊中药煎药费（包括药引子费）、电话费、电炉费、病房内电视费、电冰箱费、取暖费、空调费。
（二）病人住院用的生活用品费、护工费、理发洗澡等个人生活料理费、体疗健身费、特护费。
（三）各种整容、矫形、减肥及生理缺陷的手术、检查治疗、药品等费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用如治疗雀斑、黑斑、疤痕、粉刺、面部色素沉着、口吃、腋臭、兔唇、白发、对眼斜视矫治、“O”形腿、“X”形腿、多指正畸等的费用；单眼皮改双眼皮，脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁齿、镶牙、牙列不整矫治、验光配镜、装配假眼、假发、假肢等的费用。
（四）个人自用的诊治材料和器具费用，如健胸器、助听器、体温表、注射器、各种家用检测仪（器）及家用治疗仪（器）、各种按摩器、理疗器、磁疗用品费；弹性绷带、各种牵引带、拐杖、皮钢背甲、钢围腰、钢头颈、肾托、胃托、护膝带、提睾带、疝气带、药枕、药垫、热敷袋等。
（五）医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）、医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费、优质优价费（指医院开设的特诊和优质优价病房床位费）、气功费、体疗费、药物蒸汽室治疗费、人体信息诊断仪检查费、上门检查和治疗所增收的医疗费。
（六）戒烟及食疗门诊费用。
（七）属于教学科研和临床验证和各种检查治疗及药品的一切费用。
（八）非医疗保险机构组织的各种体检、预防服药、预防接种、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用，男性不育、女性不孕的检查治疗费（含原发、继发）、单位自设红十字箱药品费（由单位自行开支）。
（九）司法医疗鉴定费、病情证明费。
（十）超出报销范围的药品、批准文号是“饮”、“试”、“临”、“健”、“械”、“妆”字的药品、饮用品及异型包装的药品。
（十一）不符合转诊转院规定及未按规定办理手续的医疗费用。
（十二）由于打架、斗殴、酗酒、交通肇事、医疗事故、故意自伤自残所发生的医疗费。
（十三）治疗期间与患者病情无关的药品及检查、治疗费，处方与诊断不符的药品费等。
（十四）未在次年12月31日前报销的住院医疗费用；
（十五）住院病人不遵医嘱拒不出院者，自医院通知出院的第二天起的一切费用；挂名住院或不符合条件住院的医疗费。（十六）普通疾病到非定点医疗机构就医所发生的医疗费。
（十七）到非定点药品销售单位购药所发生的药品费。
（十八）其他不属医疗保险基金支付范围的费用。
第三十条 市级统筹启动后，参保人持卡在全市统筹范围内定点医疗机构和定点零售药店就医购药，所发生的就医购药费用由就医购药地医疗保险基金管理中心结算。
在市医疗保险基金管理中心参保的人员和除思茅区以外九个县参保人员持卡到市级定点医疗机构、定零售点药店就医购药费用由市医疗保险基金管理中心结算。思茅区医疗保险基金管理中心的参保人员到市级和区双重定点的医疗机构、零售药店就医购药费用由思茅区医疗保险基金管理中心结算。
第三十一条 普洱市参保人到本统筹外省内其他统筹区持卡就医购药的费用由市医疗保险基金管理中心结算；省内其他统筹区的参保人到普洱市辖区内定点医疗机构、定点零售药店就医购药的，由就医地医疗保险基金管理中心结算，在市、区双重定点医疗机构、定点零售药店就医购药的由市医保中心结算。
第三十二条 参保人员住院医疗费用，由统筹基金记账支付部分及用个人账户资金或现金支付个人自付部分，均应逐项记入《职工基本医疗保险住院医疗费用结算表》各栏目。
第三十三条 定点医疗机构必须妥善保管《门诊医疗费收费收据》和《住院医疗费收费收据》等记账凭证和病历处方资料，接受医疗保险基金管理中心及有关部门的审核检查。记账凭证和病历处方资料缺失的，医疗保险基金管理中心不予结算付费。
定点零售药店必须按规定使用《云南省医疗保险定点零售药店统一收款收据》，并妥善保管备查。
第三十四条 参保人员有权查询个人医疗账户资金的统筹使用情况；有权对定点医疗机构和定点零售药店的医药、医疗收费情况进行查询和监督。
第三十五条 本实施细则由市劳动和社会保障局负责解释。
第三十六条 本实施细则与《普洱市城镇职工基本医疗保险实施办法》（试行）同时实施。《思茅地区城镇职工基本医疗保险实施细则》同时废止。
