平凉市市直企业职工大额医疗保险办法

第一条 为完善我市城镇职工医疗保障体系，解决城镇企业职工大额医疗费用，化解疾病风险，根据国务院《关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》、《甘肃省人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划的通知》和《平凉市城镇职工基本医疗保险实施方案》等文件精神，结合实际，制定本办法。

第二条 参加市直基本医疗保险统筹的单位和个人（含城镇灵活就业人员），可同时参加大额医疗保险。

第三条 本办法所称大额医疗费保险，是一种为解决参保企业职工因病住院所发生的医疗费超过基本医疗保险最高支付限额以上部分而建立的商业医疗保险制度。

第四条 大额医疗保险采用企业和职工共同缴费、医疗保险经办机构统一投保、商业保险公司承办收费、医疗费赔付、职工个人（以下简称参保人员）受益的模式运作。

确定投保商业保险公司时，由商业保险公司提出申请，市劳动保障局审定后，市医疗保险经办机构与商业保险公司签定服务协议，服务协议须明确参保时间、缴费标准、待遇支付标准和期限。如果商业保险公司不能履行服务协议时，医疗经办机构要提前1月告知商业保险公司，并报告劳动保障行政部门，可以提前终止服务协议。

第五条 大额医疗保险所涉及的医疗机构的管理、药品目录、诊疗项目和医疗服务设施及就医管理办法等，按照平凉市市直城镇职工基本医疗保险制度的有关规定执行。

第六条 大额医疗保险费筹资标准本着“收支基本平衡”的原则，按每人每年度80元筹集，其中个人（含退休人员）缴40元，所在单位补助40元。改革改制破产关闭企业已经参加基本医疗保险的退休人员，其大病医疗费用个人缴40元，市财政补助40元。

第七条 建立了企业补充医疗保险的单位，可从企业补充医疗保险费中扣缴大额医疗保险费，剩余部分由企业或行业集中使用和管理，单独建帐，用于本企业个人负担较重职工、退休人员、企业骨干及市级以上劳模等的医疗补助，也可经企业提出申请，委托医疗经办机构代为管理。

第八条 大额医疗保险费按单位核算，在第一季度前，一次性缴纳。各参保单位须在市医疗保险经办机构核定本单位职工大额医疗费基数后，到确定的商业保险公司缴纳。

第九条 参保人员在一个统筹年度内住院费用和特殊门诊费，累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至18万元以下的医疗费，可享受大额医疗保险补助。补助比例为88%.18万元最高限额中含个人自付比例部分，不含个人自费部分。

大额医疗保险具有低投入、高回报的特征，为鼓励参保单位连续参保，化解赔付风险，采取奖励的办法，即连续参保每增加1年，赔付比例提高1%，赔付比例最高不得超过92%；中断缴费的，每中断1年，赔付比例降低1%，最低为85%.

第十条 参保人员未按时足额缴纳大额医疗保险费，其补缴期限在6个月内的，其补助最高支付限额减半。参保人员未缴费超过6个月的，终止大额医疗保险关系。

第十一条 参保人员在本统筹范围内调动的，大额医疗保险关系可随同转移，保险责任继续有效；调出本统筹范围的，缴纳的大额医疗保险费不予退回，大额医疗保险责任终止。

第十二条 大额医疗保险费用的报销赔付程序：享受大额医疗保险待遇的人员，其基本医疗保险费用报销支付完结后，由医疗保险经办机构转商业保险公司办理大额医疗费用赔付手续。

第十三条 参保人员必须到定点医疗机构就诊，赴外地医疗机构就医，须经定点医院和市医疗保险经办机构同意，否则，发生的大额医疗费用，大额医疗保险基金不予支付。

第十四条 市医疗保险经办机构可根据基本医疗保险政策变化和大额医疗保险的运行情况，对本办法确定的保险费率、赔付标准和最高赔付限额等适时提出调整意见，经市劳动保障行政部门审定后，报市人民政府批准。

第十五条 商业保险公司应按照“互惠互利”的经营原则，加强对大额医疗保险费的管理，严格执行有关财务管理规定，提高服务质量，按规定及时赔付参保人员的医疗费用。

商业保险公司、市医疗保险经办机构之间发生有关大额医疗保险争议时，原则上以合同规定为依据，由双方协商解决。协商不成的，可提请仲裁或向人民法院提出诉讼。

第十六条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第十七条 本办法自2006年10月1日起执行。