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佛山:参保90天后才能享受医疗保险待遇

来源:广州日报 壹人事 阅读量:906 时间:2016-09-06

社保100(http://www.shebao100.cn/)9月6日讯:日前,家住禅城的麦小姐在住院时遇到了一件纳闷的事,她被告知“没有报销待遇”。“单位上个月已经帮我参加了职工社保,而另一个同事也是上个月参加的,为何他住院有待遇而我没有?”


对此,禅城社保局相关负责人解释,其同事参加了居民医保,而麦小姐没有,“如果是新参保职工社保的,需要有90天的医疗等待期,等待期结束后才开始享受职工医保待遇”。同时,居民医保参保人转参职工医保的,且职工医保处于缴费达账状态的,按职工医保待遇核报。


禅城社保局解释称,这其中涉及到首次参加职工医保以及居民医保和职工医保之间转换的医疗待遇问题。


根据《佛山市人民政府办公室关于印发佛山市职工基本医疗保险办法的通知》第十六条规定,参保人成功缴费的,自申请办理参保手续之日起连续参保缴费满90天内为医疗保险待遇等待期,等待期结束后(从第91天零时起)开始享受职工医保待遇。“经组织、人力资源社会保障部门办理调动和单位整体转入的参保人不受等待期限制。个人账户待遇也不受等待期限制。”该负责人说。


据其介绍,参保人或其单位停止缴纳医疗保险费的,参保人自停止缴费的当月1日起停止享受职工医保待遇。

停止缴费(含失业人员停止领取失业保险待遇)当月内未办理重新参保手续的,则需重新计算等待期。


该负责人表示,“用人单位或灵活就业人员逾期(含逾缓缴期)缴纳医疗保险费的,在补足欠缴的保险费后,由职工医保基金依照本办法支付新发生的费用。新发生的费用指的是,办理补缴次月起发生的医疗费用”。


居保、职保转换的待遇怎么核定?


根据规定,一个社保年度内,参保人在居民医保和职工医保之间转换的,按以下规定执行:

居民医保参保人转参职工医保的,且职工医保处于缴费达账状态的,按职工医保待遇核报,若当次基金支付金额超过职工医保年度累计最高支付限额的,超出部分职工医保基金不予支付。若再次发生的医疗费用按居民医保待遇核报。


职工医保参保未过90天等待期,转而参加居民医保的,与居民医保合并连续计算等待期。

职工医保参保人停保90天内转参居民医保的,从参保次月1日起享受待遇。

居民医保参保人中途参保未过90天等待期,转而参加职工医保的,合并连续计算等待期。

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