内江市城镇居民基本医疗保险暂行办法
来源：壹人事
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时间：2016-11-11
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第一章 总 则
第一条 为建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，实现基本建立覆盖城乡居民的医疗保障体系的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函〔2007〕187号)精神，结合内江市实际，制定本暂行办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险遵循以下原则：
(一)坚持低水平起步原则。根据内江市经济发展水平、政府和城镇居民承受能力，合理确定筹资标准和保障水平，重点保障城镇居民参保当期住院医疗需求。
(二)以居民家庭缴费为主，政府给予适当补助原则。
(三)坚持居民参保自愿、属地管理原则。
(四)坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。
第三条 城镇居民基本医疗保险全市实行统一政策，分级管理，建立市级基金调剂制度。
第二章 参保范围
第四条 内江市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，可参加内江市城镇居民基本医疗保险。具体包括：
(一)学生儿童，包括中小学、职业高中、中专、技术学校在校学生及未满18周岁的非在校少年儿童。
(二)年满18周岁的非从业城镇居民。
第三章 基金筹集
第五条 城镇居民基本医疗保险基金来源：
(一)城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费。
(二)政府补助资金。
(三)基金利息收入。
(四)从其它渠道筹集的资金。
第六条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准：
(一)学生儿童筹资标准为每人每年100元。
(二)年满18周岁的非从业城镇居民筹资标准为内江市上年度城镇居民家庭人均可支配收入的2.5％左右，具体数额由内江市劳动和社会保障局公布。
第七条 城镇居民基本医疗保险政府补助标准
(一)学生儿童每人每年普遍补助85元，属城市低保对象、重度残疾人员由政府每人每年再补助10元。
(二)年满18周岁的非从业城镇居民每人每年普遍补助85元，属城市低保对象、重度残疾人员、低收入家庭中年满60周岁的老年人由政府每人每年再补助85元。
(三)低保对象中的“三无人员”由政府全额补助，个人不缴费。
第八条 城镇居民基本医疗保险的政府补助资金由中央、省、市和县(区)政府补助资金构成。除中央、省政府补助资金外，应由市、县(区)政府承担的补助资金，市政府承担普遍补助资金的40％，县(区)政府承担普遍补助资金的60％：再补助资金由县(区)政府承担。各县(区)政府应将补助资金纳入财政预算，及时拨付到位。
第九条 有条件的用人单位，可对职工家属参加城镇居民基本医疗保险个人缴费部分给予补助。
第十条 城镇居民基本医疗保险按年度一次性缴费，所缴基本医疗保险费不予退还。
第四章 医疗保险待遇
第十一条 城镇居民基本医疗保险基金用于支付参保居民住院医疗费，支付范围参照国家和省、市现行的城镇职工基本医疗保险有关规定执行。今后国家和省、市有新规定的，按新规定执行。
第十二条 参保居民因患慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、慢性白血病在定点医疗机构进行肾透析治疗或放、化疗以及器官移植术后抗排异药物治疗所发生的门诊医疗费视同住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。
第十三条 参保居民发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费实行单次住院结算，确定起付额和最高支付限额，起付额以上、最高支付限额以下的医疗费按比例支付。
(一)起付额：参保居民每次住院起付额为：三级医疗机构700元，二级医疗机构500元，一级及未达到等级的医疗机构300元，政府举办的社区医疗卫生服务机构200元。视同住院的门诊医疗费每一参保缴费年度只计算一次起付额，标准按二级医疗机构执行。
(二)最高支付限额：一个参保缴费年度内每人最高支付限额为26000元。
(三)支付比例：起付额以上、最高支付限额以下符合城镇居民基本医疗保险规定的住院医疗费支付比例为：三级医疗机构55％、二级医疗机构60％、一级及未达到等级的医疗机构65％、政府举办的社区医疗卫生服务机构70％。
第十四条 城镇居民基本医疗保险待遇支付期限：
(一)2009年6月30日前参保缴费的，从参保缴费次月起，享受本暂行办法规定的医疗保险待遇。
(二)2009年6月30日以后参保缴费的，从参保缴费之月起满6个月后享受本暂行办法规定的医疗保险待遇。
(三)参保后中断缴费再续保的，自续保缴费之月起满12个月后享受本暂行办法规定的医疗保险待遇。
(四)续保缴费截止时间为每年5月底，过时即为中断参保。中断参保期间发生的医疗费，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第十五条 城镇居民基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费可以通过参加商业保险、城市医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
第五章 医疗服务管理
第十六条 参保居民就医实行定点医疗机构管理。内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。定点医疗机构因技术、设备等条件有限不能诊治的疑难重症病员，应及时转入有条件的上一级定点医疗机构治疗。
定点医疗机构应当认真执行基本医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议，在保证基本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
第十七条 参保居民在内江市行政区域内定点医疗机构就医所发生的住院医疗费，属于个人承担的部分，由个人与定点医疗机构结算，应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月结算。
第十八条 参保居民因急诊、抢救在非定点医疗机构发生的住院医疗费和经医疗保险经办机构批准在异地定点医疗机构发生的住院医疗费，先由个人金额垫付，治疗终结后持相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定结算。
第六章 监督管理与法律责任
第十九条 内江市劳动和社会保障局负责根据本暂行办法制定实施细则，内江市医疗保险管理中心负责全市城镇居民基本医疗保险的经办业务指导。
第二十条 市属学校在校学生的基本医疗保险经办业务按属地原则分别由各县(区)医疗保险经办机构具体承办。
学校负责组织本校学生参保并代收代缴基本医疗保险费，街道、乡镇、社区劳动保障所(站)负责组织本辖区未满18周岁的非在校少年儿童和年满18周岁的非从业城镇居民参保。
第二十一条 财政部门负责资金的筹集、拨付和监督管理工作；审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金收支及管理情况进行审计监督；卫生部门负责制定并落实城镇居民就医优惠政策；教育部门负责督促所属全日制学校组织在校学生的参保工作；民政部门负责低保对象的确认工作；残联负责重度残疾人员的确认工作；公安部门负责居民户籍认定工作；发改、地税、物价、药品监督等部门，按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。
第二十二条 各级政府要加强医疗保险经办管理能力和社区平台建设，保证城镇居民基本医疗保险顺利启动实施。同级人事、财政部门要妥善解决所需人员编制、事业经费；城镇居民基本医疗保险业务的日常经费和宣传经费等，同级财政可按参保人数每人每年5元的标准安排。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按国务院有关规定执行。
第二十四条 建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全运行。
第二十五条 劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督管理，医疗保险经办机构应与定点医疗机构签定医疗服务协议。定点医疗机构以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，由医疗保险经办机构责令其退还并按医疗服务协议处理，市劳动保障行政部门视不同情况给予批评教育、通报、暂停基本医疗保险业务、取消定点资格的处理，构成犯罪的依法移送司法机关处理。参保居民以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，由医疗保险经办机构责令其退还并给予批评教育，构成犯罪的依法移送司法机关处理。
第二十六条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使城镇居民基本医疗保险基金流失的，由劳动保障行政部门追回流失的基金，并追究有关人员的行政责任，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。
第七章 附 则
第二十七条 城镇居民基本医疗保险调剂基金计提比例为5％，具体调剂办法由内江市劳动和社会保障局会同内江市财政局另行制定。
第二十八条 内江市劳动和社会保障局会同有关部门，根据内江市社会经济发展水平和财政状况，就城镇居民基本医疗保险筹资标准与保障水平等，适时提出调整意见。
第二十九条 本暂行办法由内江市劳动和社会保障局负责解释。
第三十条 本暂行办法从2008年6月1日起施行。
第一条 为建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度，实现基本建立覆盖城乡居民的医疗保障体系的目标，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函〔2007〕187号)精神，结合内江市实际，制定本暂行办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险遵循以下原则：
(一)坚持低水平起步原则。根据内江市经济发展水平、政府和城镇居民承受能力，合理确定筹资标准和保障水平，重点保障城镇居民参保当期住院医疗需求。
(二)以居民家庭缴费为主，政府给予适当补助原则。
(三)坚持居民参保自愿、属地管理原则。
(四)坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。
第三条 城镇居民基本医疗保险全市实行统一政策，分级管理，建立市级基金调剂制度。
第二章 参保范围
第四条 内江市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民，可参加内江市城镇居民基本医疗保险。具体包括：
(一)学生儿童，包括中小学、职业高中、中专、技术学校在校学生及未满18周岁的非在校少年儿童。
(二)年满18周岁的非从业城镇居民。
第三章 基金筹集
第五条 城镇居民基本医疗保险基金来源：
(一)城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费。
(二)政府补助资金。
(三)基金利息收入。
(四)从其它渠道筹集的资金。
第六条 城镇居民基本医疗保险的筹资标准：
(一)学生儿童筹资标准为每人每年100元。
(二)年满18周岁的非从业城镇居民筹资标准为内江市上年度城镇居民家庭人均可支配收入的2.5％左右，具体数额由内江市劳动和社会保障局公布。
第七条 城镇居民基本医疗保险政府补助标准
(一)学生儿童每人每年普遍补助85元，属城市低保对象、重度残疾人员由政府每人每年再补助10元。
(二)年满18周岁的非从业城镇居民每人每年普遍补助85元，属城市低保对象、重度残疾人员、低收入家庭中年满60周岁的老年人由政府每人每年再补助85元。
(三)低保对象中的“三无人员”由政府全额补助，个人不缴费。
第八条 城镇居民基本医疗保险的政府补助资金由中央、省、市和县(区)政府补助资金构成。除中央、省政府补助资金外，应由市、县(区)政府承担的补助资金，市政府承担普遍补助资金的40％，县(区)政府承担普遍补助资金的60％：再补助资金由县(区)政府承担。各县(区)政府应将补助资金纳入财政预算，及时拨付到位。
第九条 有条件的用人单位，可对职工家属参加城镇居民基本医疗保险个人缴费部分给予补助。
第十条 城镇居民基本医疗保险按年度一次性缴费，所缴基本医疗保险费不予退还。
第四章 医疗保险待遇
第十一条 城镇居民基本医疗保险基金用于支付参保居民住院医疗费，支付范围参照国家和省、市现行的城镇职工基本医疗保险有关规定执行。今后国家和省、市有新规定的，按新规定执行。
第十二条 参保居民因患慢性肾功能衰竭、恶性肿瘤、慢性白血病在定点医疗机构进行肾透析治疗或放、化疗以及器官移植术后抗排异药物治疗所发生的门诊医疗费视同住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。
第十三条 参保居民发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费实行单次住院结算，确定起付额和最高支付限额，起付额以上、最高支付限额以下的医疗费按比例支付。
(一)起付额：参保居民每次住院起付额为：三级医疗机构700元，二级医疗机构500元，一级及未达到等级的医疗机构300元，政府举办的社区医疗卫生服务机构200元。视同住院的门诊医疗费每一参保缴费年度只计算一次起付额，标准按二级医疗机构执行。
(二)最高支付限额：一个参保缴费年度内每人最高支付限额为26000元。
(三)支付比例：起付额以上、最高支付限额以下符合城镇居民基本医疗保险规定的住院医疗费支付比例为：三级医疗机构55％、二级医疗机构60％、一级及未达到等级的医疗机构65％、政府举办的社区医疗卫生服务机构70％。
第十四条 城镇居民基本医疗保险待遇支付期限：
(一)2009年6月30日前参保缴费的，从参保缴费次月起，享受本暂行办法规定的医疗保险待遇。
(二)2009年6月30日以后参保缴费的，从参保缴费之月起满6个月后享受本暂行办法规定的医疗保险待遇。
(三)参保后中断缴费再续保的，自续保缴费之月起满12个月后享受本暂行办法规定的医疗保险待遇。
(四)续保缴费截止时间为每年5月底，过时即为中断参保。中断参保期间发生的医疗费，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。
第十五条 城镇居民基本医疗保险基金支付范围以外的医疗费可以通过参加商业保险、城市医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。
第五章 医疗服务管理
第十六条 参保居民就医实行定点医疗机构管理。内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构。定点医疗机构因技术、设备等条件有限不能诊治的疑难重症病员，应及时转入有条件的上一级定点医疗机构治疗。
定点医疗机构应当认真执行基本医疗保险有关政策规定，自觉规范医疗服务行为，严格履行医疗保险服务协议，在保证基本医疗的前提下，做到合理检查、合理用药、合理治疗。
第十七条 参保居民在内江市行政区域内定点医疗机构就医所发生的住院医疗费，属于个人承担的部分，由个人与定点医疗机构结算，应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构按月结算。
第十八条 参保居民因急诊、抢救在非定点医疗机构发生的住院医疗费和经医疗保险经办机构批准在异地定点医疗机构发生的住院医疗费，先由个人金额垫付，治疗终结后持相关资料到参保地医疗保险经办机构按规定结算。
第六章 监督管理与法律责任
第十九条 内江市劳动和社会保障局负责根据本暂行办法制定实施细则，内江市医疗保险管理中心负责全市城镇居民基本医疗保险的经办业务指导。
第二十条 市属学校在校学生的基本医疗保险经办业务按属地原则分别由各县(区)医疗保险经办机构具体承办。
学校负责组织本校学生参保并代收代缴基本医疗保险费，街道、乡镇、社区劳动保障所(站)负责组织本辖区未满18周岁的非在校少年儿童和年满18周岁的非从业城镇居民参保。
第二十一条 财政部门负责资金的筹集、拨付和监督管理工作；审计部门负责对城镇居民基本医疗保险基金收支及管理情况进行审计监督；卫生部门负责制定并落实城镇居民就医优惠政策；教育部门负责督促所属全日制学校组织在校学生的参保工作；民政部门负责低保对象的确认工作；残联负责重度残疾人员的确认工作；公安部门负责居民户籍认定工作；发改、地税、物价、药品监督等部门，按照各自的工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。
第二十二条 各级政府要加强医疗保险经办管理能力和社区平台建设，保证城镇居民基本医疗保险顺利启动实施。同级人事、财政部门要妥善解决所需人员编制、事业经费；城镇居民基本医疗保险业务的日常经费和宣传经费等，同级财政可按参保人数每人每年5元的标准安排。
第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。城镇居民基本医疗保险基金的银行计息办法按国务院有关规定执行。
第二十四条 建立健全城镇居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，确保基金的安全运行。
第二十五条 劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构的监督管理，医疗保险经办机构应与定点医疗机构签定医疗服务协议。定点医疗机构以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，由医疗保险经办机构责令其退还并按医疗服务协议处理，市劳动保障行政部门视不同情况给予批评教育、通报、暂停基本医疗保险业务、取消定点资格的处理，构成犯罪的依法移送司法机关处理。参保居民以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取城镇居民基本医疗保险基金的，由医疗保险经办机构责令其退还并给予批评教育，构成犯罪的依法移送司法机关处理。
第二十六条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使城镇居民基本医疗保险基金流失的，由劳动保障行政部门追回流失的基金，并追究有关人员的行政责任，构成犯罪的，依法移送司法机关处理。
第七章 附 则
第二十七条 城镇居民基本医疗保险调剂基金计提比例为5％，具体调剂办法由内江市劳动和社会保障局会同内江市财政局另行制定。
第二十八条 内江市劳动和社会保障局会同有关部门，根据内江市社会经济发展水平和财政状况，就城镇居民基本医疗保险筹资标准与保障水平等，适时提出调整意见。
第二十九条 本暂行办法由内江市劳动和社会保障局负责解释。
第三十条 本暂行办法从2008年6月1日起施行。
