蚌埠市基本医疗保险服务医师管理暂行办法

第一章 总 则

第一条  为进一步加强基本医疗保险定点医疗机构管理，不断增强医疗保险服务诚信体系建设，规范定点医疗机构基本医疗保险服务医师（以下简称“医保医师”）医疗服务行为，确保医疗保险制度健康平稳运行，根据国家和省、市有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称医保医师，是指具有执业医师或执业助理医师资格，在定点医疗机构注册、执业，经所在地人力资源和社会保障行政部门审定的临床医师。

第三条  本办法适用于蚌埠市行政区域内所有基本医疗保险一类、二类定点医疗机构从事医疗保险服务的医师管理。

第四条  人力资源和社会保障行政部门（以下简称人社行政部门）负责本行政区域内的医保医师管理工作。

市、县两级医疗保险经办机构具体负责本辖区医保医师管理的组织实施和综合管理。

第二章 资格申请

第五条 申请医保医师应当具备以下基本条件：

（一）取得执业医师资格或执业助理医师资格，在基本医

疗保险定点医疗机构执业；

（二）能够自觉遵守基本医疗保险制度和政策规定，为参

保人员提供医疗服务；

（三）能够自觉接受人社行政部门及医疗保险经办机构的

监督检查。

第六条 申请医保医师按下列程序进行：

（一）符合基本条件的医师，均可向所在定点医疗机构提出申请，填写《蚌埠市基本医疗保险服务医师申请登记表》，并提供相关证明材料（附件一）。

 （二）定点医疗机构负责初步审核本机构医保医师申请登记的内容和资质，并签署意见，对材料真实性负责。

 （三）通过初步审核的医师信息由定点医疗机构汇总后报市人社行政部门审定，审定通过的医师具备医保医师资格。

第七条 经卫生计生行政部门批准多点执业的医师，可向其所执业的定点医疗机构分别提出医保医师申请。

第八条 医疗保险经办机构应建立医保医师管理数据库。定点医疗机构上传医疗费用信息时，医保医师服务编码一并上传医保信息系统。

第三章 监督管理

第九条  医保医师提供医疗服务应遵循以下要求：

（一）熟悉基本医疗保险政策、业务，熟练掌握基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施范围规定，自觉履行定点医疗机构服务协议；

（二）诊疗过程中认真核对参保人员的社会保障卡，做到人、卡相符，按《病历书写规范》和《处方管理办法》等有关规定，认真书写门急诊病历、住院病历、处方等医疗记录，确保医疗记录清晰、准确、完整、及时，并由医保医师签章；

（三）对意外伤害就诊的参保人员（含自费病人），应仔细询问、详细记录受伤原因、地点、时间、过程等；

（四）严格按照临床诊疗规范填写疾病诊断，不提供虚假病历、医疗证明；

（五）坚持因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药；

（六）坚持首诊负责制和逐级转诊制，不得推诿拒收符合住院指征的参保人员，不得将不符合住院指征的参保人员收治住院；不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院；

（七）严格执行自费项目病人（或家属）告知制度、签字同意制度和门诊特殊病、门诊慢性病病种用药及住院病人出院带药等规定；

（八）严格遵守基本医疗保险的其他政策规定。

第十条  对医保医师的医疗服务行为实行负面行为扣

分制考核管理。医保医师记分周期按自然年度进行管理,一个记分周期内初始分为12分，医保医师在记分周期内违规累计扣分未达12分的，扣分自动清零（扣分记录保留），有效期自动延续12个月。

第十一条 全市各级医疗保险经办机构通过医疗保险信息系统实行全市医保医师记分互认，其中医保医师多点执业的，初始分值不变，扣分累加计算。

第十二条  出现下列情形之一的，一次扣2分：

（一）对基本医疗保险支付范围外项目，不履行告知义务的；

（二）不按照临床诊疗规范填写疾病诊断名称；门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书写不规范，无法辨认的；

（三）住院病历中没有收存检查、化验报告单的；参保人员使用植入体内的医用材料，病历中未粘贴其标签条形码的；

（四）其他一般违规行为。

第十三条  出现下列情形之一的，一次扣3分：

（一）滥检查、重复检查，加重参保人员个人负担的；不因病施治，开大处方，或超规定剂量配药明显形成浪费的；

（二）不核验参保人员社会保障卡等资料，或核验参保人信息有出入不及时纠正、上传的；

（三）拒绝参加医疗保险政策培训，对医疗保险政策乱解释甚至故意曲解，在参保人员中造成一定不良影响的；

（四）其它违规行为造成医保基金不合理支出的。

第十四条  出现下列情形之一的，一次扣6分：

（一）串换病种或将不属于医疗保险支付范围的医疗情形纳入报销范围的；

（二）拒收或推诿符合住院指征的参保人员，导致投诉经查实的；病历记载与发生的医疗费严重不吻合，或发生的医疗费与病情严重不符的；

（三）经查实人为分解住院的；或将明显达不到住院标准的参保人员收治住院的；

（四）不按鉴定标准要求，降低标准为患者提供门诊慢性病和门诊特殊病鉴定诊断的；将不符合急、危、重症参保人员收住重症监护（ICU、CCU等）病房的；

（五）因诊疗服务行为等原因形成不良社会后果被参保人员投诉经查实的；为非医保医师提供医保医师资质的；

（六）其他较为严重违规行为。

第十五条  出现下列情形之一的，一次扣12分：

（一）编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院、挂床住院、冒名住院等方式，骗取医疗保险基金的；

（二）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医疗费用套取医疗保险基金的；

（三）故意曲解医疗保险政策和业务管理规定，造成恶劣社会影响的；

（四）以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；

（五）被卫生计生行政部门吊销医师或助理医师资格证书的；暂停执业或吊销、注销执业证书的；

（六）其他严重违规行为。

第四章 考核奖惩

 第十六条  在记分周期内违规累计扣分达6分的，予以书面警告；累计扣分达8分的，暂停医疗保险服务3个月；累计扣分达12分及以上的，取消医保医师资格。

 第十七条 对暂停医疗保险服务的，暂停期满后，经医疗保险经办机构培训并考试合格后，方可恢复医保医师服务资格；首次和两次被取消医保医师资格的，须分别在一年和三年后经医疗保险经办机构培训并考试合格，经人社行政部门审核后，方可申报医保医师；三次被取消医保医师资格的，不再受理其医保医师资格的申请。

 第十八条  定点医疗机构要依据本办法制定相应的管理细则，定期对医保医师进行培训、考核，建立将考核结果与年度个人考核、工资待遇及职务职称晋升的挂钩机制；医保医师被暂停医保服务资格的，取消年度评先评优资格，被取消医保医师资格的，年度考核直接评定为不合格等次。

第十九条  医疗保险经办机构对医保医师违规扣分情况及时记入医疗保险信息系统，作为书面警告、暂停或取消医保医师资格、评选医保好医生、工资待遇及专业技术职务评聘的重要依据。当年因记分被年度考核确定为不合格等次的，两年内不得评聘高一级专业技术职务，三年内不得申报各种荣誉称号，已取得各种荣誉称号的，建议授予部门予以取消；两年内不得增加薪级工资，奖励性绩效工资的扣发，按单位的考核分配办法执行，非本市管理的人员，由市人社部门向其主管部门提出处理建议。

第二十条 医保医师管理纳入定点医疗机构服务协议管理，明确定点医疗机构在管理医保医师中的责任，并将考核结果与定点医疗机构医保服务管理考核挂钩。

 （一）三级及二级定点医疗机构被取消医保医师资格的人数，达到该医师所在科室登记医保医师总数30%以上的，按所在医院年度标准50%扣取医疗保险服务保证金。

 （二）一级及一级以下定点医疗机构被取消医保医师资格的人数，达到定点医疗机构登记医保医师总数20%及以上的，按所在医院年度标准50%扣取医疗保险服务保证金；达到30%及以上的，按所在医院年度标准扣取全部医疗保险服务保证金。

第二十一条  定点医疗机构的医保医师违规操作发生的医疗费用和非医保医师为参保人员诊治的医疗费用，医疗保险基金不予支付（急诊、急救除外），对于违规情形严重，涉嫌违法的依法追究相关责任。

第二十二条 定点医疗机构应将本机构医保医师的个人信息和服务规范在显要位置公布，向社会公开监督电话，接受参保人员和社会各界的监督。对取消医保医师资格的，人社行政部门及时向社会公布。

第二十三条 定点医疗机构的医保医师出现增减变化的，应在每个月前5个工作日内向人社行政部门报告确认。

医保医师被暂停、取消执业资格的，定点医疗机构应在3个工作日内完成其信息申报变更，当事人处理期满且取得执业资格后，重新申报确认医保医师资格。

第五章 告知与申诉

第二十四条 医保医师发生的有关违规行为，定点医疗机构应积极协助配合调查核实。

人社行政部门及时将医保医师的违规扣分情况和处理决定，以书面形式告知其所在定点医疗机构，定点医疗机构在3个工作日内告知违规医师本人。

第二十五条  医保医师对人社行政部门的违规扣分和处理决定不服的，在收到处理决定10个工作日内，可以向作出处理决定的人社行政部门提出书面申诉，人社行政部门在接到书面申诉后30个工作日内作出处理决定；申诉期间，原处理决定不停止执行。

第六章 附 则

第二十六条  医保医师为工伤保险、生育保险、离休干部医疗费用统筹参保人员提供医疗服务的，参照本办法规定执行。

第二十七条  本办法自2016年元月1日起施行，有效期三年。