蚌埠市城镇居民基本医疗保险暂行办法

来源：壹人事阅读量：1020 时间：2016-12-14

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第一章总则

第一条为保障城镇居民基本医疗需求，健全我市医疗保障体系，根据《安徽省人民政府关于实施十二项民生工程促进和谐安徽建设的意见》（皖政[2007]3号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称城镇居民基本医疗保险，是指政府组织引导，个人缴费、政府补助、社会扶持、保障住院的社会医疗保险制度。

第三条建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：

（一）坚持个人和家庭缴费为主、政府补助和社会捐助为辅的原则；

（二）坚持低水平、广覆盖、保障住院医疗的原则；

（三）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；

（四）坚持权利和义务相对应的原则。

第四条城镇居民基本医疗保险实行市、县两级统筹。市辖怀远、五河、固镇三县可参照本办法，结合当地实际，制定实施细则，分别组织实施。

第五条市劳动保障部门负责全市城镇居民基本医疗保险的组织实施、管理和监督，所属市社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险的参保、征缴、结算、支付等具体经办工作；市人事编制部门负责解决社会保险经办机构所需增加的内设科室及人员编制；市财政部门负责财政补助资金的筹集和拨付；市卫生部门负责制定并落实参保人员医疗惠民政策；市教育部门负责组织协调在校学生参保登记和保险费代收代缴；市公安部门负责参保人员的户籍认定和提供相关基础数据；市民政、残联部门做好特困人群社会医疗救助的衔接工作；市发展改革、地税、监察、审计等部门，按照各自工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

各区政府、管委会负责辖区内城镇居民基本医疗保险的宣传发动、组织参保等工作，所属街道（社区）具体承办除在校学生以外的城镇居民参保登记和保险费代收代缴等工作。

第二章参保登记

第六条凡持有我市城镇户口、未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的居民，都可参加城镇居民基本医疗保险：

（一）全日制学校在校学生（不含在校大学生和异地求学人员）；

（二）16周岁以下非在校少年儿童；

（三）其他非从业城镇居民。

第七条全日制学校在校学生由所在学校统一到市社会保险基金征缴经办机构办理参保、缴费手续；其他城镇居民到户口所在地的社区办理参保登记后，由社区统一到市社会保险基金征缴经办机构办理参保、缴费手续。具体参保登记和缴费办法由市劳动保障部门另行制定。

第三章基金筹集和管理

第八条城镇居民基本医疗保险基金来源如下：

（一）参保人员个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补助的资金；

（三）社会各界扶持捐助的资金；

（四）基金利息收入；

（五）其他渠道筹集的资金。

第九条城镇居民基本医疗保险个人缴费和财政补助标准如下：

(一)全日制学校在校学生每人每年缴纳100元，其中个人承担40元；

（二）16周岁以下非在校的少年儿童每人每年缴纳180元，其中个人承担120元；

（三）非从业城镇居民每人每年缴纳240元，其中个人承担180元；

其余部分由省财政补助30元，市财政补助15元，户籍所在地的区财政补助15元。

有条件的用人单位对职工供养直系亲属参保个人缴费部分，可以给予适当补助。

第十条鼓励非从业城镇居民中低保对象、重度残疾人员等困难人群参加城镇居民基本医疗保险。对城市低保对象中“三无”人员（无生活来源、无劳动能力又无法定赡养人、扶养人或者抚养人）以及重度残疾人员参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费部分，由政府给予适当补助。具体补助标准按《蚌埠市城乡特困群众医疗救助实施意见》有关规定执行。

第十一条城镇居民基本医疗保险费按年度实行一次性预缴费制，每年的8月1日至9月30日为集中参保、缴费期。参保人员按时足额缴纳基本医疗保险费的，从次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第十二条市、区财政部门应于每年11月10日前，按社保经办机构核定的补助资金计划，将城镇居民医疗保险补助资金(含对特困人员的补助资金)，足额划入市城镇居民基本医疗保险基金专户。

第十三条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户，统一管理，单独列账，专项用于城镇居民基本医疗保险。

第四章医疗保险待遇

第十四条城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付符合规定的住院和门诊规定疾病的医疗费用，不建立个人帐户。

第十五条城镇居民基本医疗保险设立基金起付标准和最高支付限额。

城镇居民基本医疗保险结算年度为每年的1月1日-12月31日。在一个医疗保险结算年度内，参保人员首次住院治疗，基金的起付标准为：三级定点医疗机构600元（异地急诊紧急救治住院治疗和异地转院治疗均按三级定点医疗机构起付标准）；二级定点医疗机构400元；一级定点医疗机构300元。第二次及以后住院的起付标准按第一次住院的起付标准降低100元执行。

治疗门诊规定疾病，在一个医疗保险结算年度内只设立一次基金起付标准，为600元。

城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额：一个医疗保险结算年度内，在校学生、16周岁以下非在校少年儿童为10万元；其它参保人员为3万元。

第十六条参保人员在定点医疗机构住院发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，在起付标准以上的，按三级、二级、一级定点医疗机构，基金分别按50%、60%、65%的比例支付；在校学生在此基础上另增加10个百分点。

基金起付标准以下、最高支付限额以上的医疗费用以及不符合基本医疗保险支付范围的医疗费用均由个人承担。

超过最高支付限额的医疗费用，参保人员可通过补充医疗保险、商业健康保险和社会医疗救助等途径解决。

第十七条参保人员患有门诊规定病种内的恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能衰竭透析治疗、组织器官移植术后抗排异治疗，超出起付标准的医疗费用，由基金按第十六条规定的比例支付；其他门诊规定疾病超出起付标准的医疗费用，由基金按一定比例给予补助，一种疾病补助限额为1000元，每增加一种疾病基金补助增加400元。

第十八条学龄前儿童及在校学生发生无责任人的意外伤害产生的门（急）诊医疗费用，符合基本医疗保险支付范围的由基金支付60%，基金支付最高限额为每年2000元。

第十九条参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀以及交通事故、医疗事故等发生的医疗费用，基金不予支付。

第五章医疗管理

第二十条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。参保人员在市劳动保障部门公布的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。

第二十一条城镇居民基本医疗保险诊疗项目、药品目录、医疗服务设施标准参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。少年儿童、在校学生用药范围在基本医疗保险药品目录的基础上，按照治疗必须的原则适当扩大。具体扩大范围按省有关规定执行。

门诊规定疾病的种类及医疗管理办法由市劳动保障部门另行制定。