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长沙市城乡居民基本医疗保险办法

来源:壹人事 阅读量:424 时间:2016-04-26

第一章  总则


第一条 为完善城乡居民基本医疗保障体系,统筹城乡居民基本医疗保险制度,根据《中华人民共和国社会保险法》及国家有关规定,结合长沙市实际,制定本办法。


第二条 城乡居民基本医疗保险遵循保障水平与经济发展水平相适应、保基本、广覆盖、可持续的原则。


第三条 本办法适用于本市行政区域内未纳入职工基本医疗保险范围的下列人员(以下简称参保人员):

(一)具有本市户籍年满18周岁的非从业人员(不含现役军人),在长沙居住1年以上的外来工作人员或在长沙购买房产并居住1年以上的人员(以下简称成年人);

(二)驻长高校在册学生(以下简称高校学生);

(三)驻长中小学、职业高中、中专、技校在册学生(以下简称普通学生);

(四)其他具有本市户籍的未成年人或具有本市准生证的新生儿(以下简称未成年人)。


第二章  组织机构与职责


第四条 社会保险行政部门主管城乡居民基本医疗保险工作,社会保险经办机构负责城乡居民基本医疗保险具体经办工作。


第五条 市、县(市)社会保险行政部门负责组织实施城乡居民基本医疗保险工作。区社会保险行政部门协助市社会保险行政部门组织实施本辖区内城乡居民基本医疗保险工作。


第六条 市、县(市)社会保险行政部门主要职责:

(一)依法制定城乡居民基本医疗保险的有关配套办法;

(二)会同有关部门审核城乡居民基本医疗保险基金预决算,对城乡居民基本医疗保险基金的收支、管理等情况进行监督;

(三)市社会保险行政部门负责城乡居民基本医疗保险定点医疗机构资格审核和年审;

(四)对执行城乡居民基本医疗保险规章制度及有关配套办法的情况进行监督、检查。


第七条 市,区、县(市)医疗保险经办机构的主要职责:

(一)市医疗保险经办机构负责市区城乡居民基本医疗保险费用的筹集、管理和支付;

(二)县(市)医疗保险经办机构负责本辖区内城乡居民基本医疗保险费的筹集、管理和支付;

(三)市、县(市)医疗保险经办机构编制城乡居民基本医疗保险基金预决算,上报城乡居民基本医疗保险各类财务、统计报表;

(四)市、县(市)医疗保险经办机构负责与城乡居民基本医疗保险定点医疗机构签订城乡居民基本医疗保险服务协议;

(五)区医疗保险经办机构负责本辖区内城乡居民基本医疗保险参保登记的审核、汇总、上报等工作。


第八条 发改委负责将城乡居民基本医疗保险纳入社会发展规划。


第九条 财政部门负责财政补助资金的预算安排,及时将补助资金拨付到位。


第十条 卫生、民政、公安、审计、物价、教育、药品监督、残疾人联合会等部门按照各自工作职责,协助做好城乡居民基本医疗保险工作。


第十一条 区、县(市)政府负责辖区内城乡居民基本医疗保险参保组织工作,街道办事处、乡镇政府的公共服务机构具体负责辖区内城乡居民基本医疗保险的入户调查、接受申报、资格审查、登记、基础信息录入、变更、汇总上报和基本医疗保险费征缴等工作。


第三章  参保缴费


第十二条 符合长沙市城乡居民基本医疗保险参保条件的人员,分别按以下形式参保:

(一)高校学生以学校为单位组织参保,由学校负责基本医疗保险费征缴工作;

(二)街道办事处、乡镇政府的公共服务机构组织辖区内城镇居民以家庭为单位参保登记,负责安排参保对象自行在指定银行缴费;

(三)街道办事处、乡镇政府的公共服务机构组织辖区内农村居民以家庭为单位参保登记,负责基本医疗保险费征缴工作,征缴的基本医疗保险费在规定时间内按时足额存入指定的银行专户。


第十三条 参保人员按年度缴纳城乡居民基本医疗保险费。高校学生每年8月31日前缴纳下一年度的基本医疗保险费,其他参保人员每年12月31日前缴纳下一年度的基本医疗保险费。城乡居民基本医疗保险费不予退还。


第四章  基本医疗保险基金筹集和管理


第十四条 城乡居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补贴相结合。

城乡居民基本医疗保险费按每人每年240元的标准筹集,其中个人缴纳40元,财政补助200元。

城乡“三无人员”(无劳动能力、无生活来源、无法定赡养义务人)和持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级的残疾人的个人缴费部分由财政全额补助;城乡低保人员个人缴费部分由财政补助24元/人,低收入家庭60周岁以上的老人和未成年人个人缴费部分由财政补助16元/人;农村居民个人缴费部分由财政补助10元/人。


第十五条 根据社会经济发展水平,逐步提高城乡居民基本医疗保险费筹资标准和保障水平,探索建立分档缴费机制。


第十六条 提倡和鼓励社会各界捐助,支持城乡居民基本医疗保险事业。


第十七条 城乡居民基本医疗保险基金(以下简称基本医疗保险基金)由以下四部分组成:

(一)城乡居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)财政补助资金;

(三)基金利息收入;

(四)其他渠道筹集资金。


第十八条 基本医疗保险基金实行市级统筹,分级管理。

基本医疗保险筹资财政补助资金及特殊病种门诊医疗费用财政补助资金由市、区财政按4:6比例承担,在预算内核拨;市、县(市)财政承担比例按财政体制有关规定执行。

基本医疗保险基金通过预算实现收支平衡,县级以上政府在基本医疗保险基金出现支付不足时,给予补贴。


第十九条 基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户管理,单独列账,任何单位和个人不得挪用。

基本医疗保险基金实行统一核算,统筹使用。城乡居民基本医疗保险工作经费按基金征缴总额的3%列入同级财政预算,不得从基本医疗保险基金中提取。


第二十条 探索建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度和大病医疗互助制度,城乡居民基本医疗保险住院统筹基金和门诊统筹基金在基本医疗保险基金中分别列支。统筹基金实行专账管理,单独核算。


第二十一条 城乡居民基本医疗保险建立风险储备金制度。基金风险储备金占基本医疗保险基金总额的比例和使用办法,由市社会保险行政部门会同财政部门依法制定。


第五章  基本医疗保险待遇


第二十二条 原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保(合)人员按年度足额缴纳基本医疗保险费的,从缴费的下月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。新参保人员从缴费的下月起的第3个月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。新生儿缴费当月享受城乡居民基本医疗保险待遇。


第二十三条 已参保人员未按时足额缴纳基本医疗保险费的,从欠费的下月起停止享受城乡居民基本医疗保险待遇,欠费期间发生的医疗费用由本人承担。3个月内补足基本医疗保险费本金和利息的,从补足欠费的下月起恢复享受城乡居民基本医疗保险待遇;逾期3个月未缴费的,从补足基本医疗保险费本金和利息的下月起恢复享受城乡居民基本医疗保险待遇,本结算年度内的个人自负比例提高10%。


第二十四条 基本医疗保险基金为参保人员支付下列范围内的医疗费用:

(一)政策内住院医疗费用;

(二)普通门诊统筹医疗费用(含特殊病种门诊医疗费用、普通学生、未成年人及高校学生符合规定的意外伤害门诊医疗费用);

(三)生育补助。


第二十五条 基本医疗保险基金设置住院起付标准和最高支付限额。

一个结算年度内,住院起付标准:乡镇卫生院、社区卫生服务机构100元,三类收费标准医院200元,二类收费标准医院400元,一类收费标准医院700元。

一个结算年度内,累计最高支付限额:普通学生、未成年人及高校学生10万元,成年人6万元。


第二十六条 参保人员在本市城乡居民基本医疗保险定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费,起付标准以上的部分,由基本医疗保险基金按如下比例支付:三类收费标准医院(含乡镇卫生院、社区卫生服务机构)70%,二类收费标准医院60%,一类收费标准医院50%。


第二十七条 参保人员患特殊疾病疗程较长需连续治疗或长期服药而发生的门诊医疗费用按规定限额标准由基本医疗保险基金支付50%,计入最高支付限额。


第二十八条 普通学生、未成年人及高校学生发生意外伤害的门诊医疗费用经医疗保险经办机构核准,在政策规定范围内由基本医疗保险基金支付50%,计入最高支付限额。


第二十九条 急诊抢救在72小时内转为住院治疗的,急诊抢救医疗费用与住院费用合并计算;急诊抢救死亡的,按照支付范围在最高支付限额标准内基本医疗保险基金支付50%,不设起付标准。


第三十条 对参保人员符合计划生育政策规定的生育医疗费用给予一次性补助,最高补助标准1000元;对符合规定的产前检查费用给予一次性补助,最高补助标准300元。已享受农村孕产妇医疗补助的,补足未达到本条规定的补助标准的差额部分。


第三十一条 办理了异地安置登记手续的参保人员或经我市医疗保险经办机构确定的医疗机构办理了转诊手续的参保人员,在异地就医发生的政策范围内的医疗费用,比照我市同级别医疗机构相关标准予以支付。


第三十二条 参保人员发生的下列医疗费不属于基本医疗保险基金支付范围:

(一)应当从工伤保险基金中支付的;

(二)应当由第三方负担的;

(三)应当由公共卫生负担的;

(四)在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿。


第六章  医疗服务管理


第三十三条 城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构审批和药品经营单位协议管理。


第三十四条 城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准参照城镇职工基本医疗保险政策执行。


第三十五条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分,由医疗保险经办机构与定点医疗机构、协议药品经营单位直接结算。


第三十六条 探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制,发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约作用。


第七章  法律责任


第三十七条 违反本办法规定的,按《中华人民共和国社会保险法》等法律、法规和规章处罚。


第三十八条 国家工作人员在社会保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依法给予处分。


第三十九条 违反本办法规定,构成犯罪的,依法追究刑事责任。


第八章  附   则


第四十条 因重大疫情、灾情及重大事故所发生的城乡居民医疗费用,由统筹地区政府另行安排资金解决。


第四十一条 市、县(市)社会保险行政部门根据本办法依法制定实施细则。


第四十二条 本办法施行前制定的规范性文件,凡与本办法不一致的,按本办法执行。


第四十三条 本办法自2011年4月1日起施行。

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