河北省扩大城乡居民基本医疗保险一体化改革试点工作方案

    根据省委全面深化改革工作要求，为推进我省城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度整合和管理体制改革试点工作，制定本方案。

  一、主要目标

  2015年12月31日前，在全省启动扩大城乡居民基本医疗保险制度整合和管理体制改革试点工作（以下简称整合工作），邢台市在全市范围扩大改革试点、其他市选择2至3个县（市、区）开展试点；2016年12月31日前，各试点县（市、区）基本建立起“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”的城乡居民基本医疗保险制度，认真总结经验，逐步扩大试点范围，为在全省全面推广积累经验。

  二、基本原则

  （一）积极稳妥，有序整合。各市、试点县（市、区）要在充分调研论证基础上，制定整合方案及配套政策，按照先整合职能、编制、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等，后整合制度政策的原则，积极稳妥、规范有序地做好整合工作。

  （二）整体划转，注重衔接。试点县（市、区）新农合职能、编制、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等划转到人力资源社会保障部门。认真制定规范的整合程序，妥善处理体制、制度并轨期间的有关问题，在尽量缩短整合时间的同时，确保各项管理和经办队伍思想不散、队伍不乱、工作不断，城乡居民参保缴费和就医报销不受影响。

  （三）强化监管，规范运行。整合期间，要严格基金管理，加强基金使用的审计和监督，落实工作责任，严肃工作纪律，确保基金安全完整。

  三、主要任务

  (一)科学选择试点。各市要结合工作实际，科学选择城乡居民基本医疗保险工作基础较好的县（市、区）作为整合工作试点县（市、区），加强协调指导，确保整合工作顺利推进。

  (二)制定实施方案。2016年2月底前，各市要制定试点实施方案。各试点县（市、区）要抓紧做好各项准备工作，在2016年3月底前制定具体实施方案。

  (三)搞好审计工作。2016年4月底前，各市要完成试点县（市、区）城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金审计工作，做到责任明确、底数清楚。

  （四）整合资源机构。2016年5月底前，各试点县（市、区）要完成城镇居民基本医疗保险和新农合职能、编制、机构、人员、资产、档案、信息数据等整合工作。

  (五)整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，整合城镇居民基本医疗保险和新农合管理信息系统，建立覆盖城乡的医疗保险信息网络。各级要加大资金投入，确保2016年7月底前完成对居民医疗保险信息系统的改造升级，建立起统一的居民参保人员数据库。做好城镇居民基本医疗保险和新农合药品、诊疗项目、服务设施范围目录的整合工作，实现信息系统与定点医疗机构的联网。大力推行社会保障卡的发放应用，逐步做到参保人持卡缴费和就医结算。

  （六）整合两项基金。2016年底前，将城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，纳入社会保障基金财政专户统一管理。整合工作完成前，城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金当期出现缺口的，由原统筹地政府负责解决，不得将城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金相互调剂。

  (七)整合政策制度。城镇居民基本医疗保险和新农合整合过程中，为保持政策连续性和整合工作平稳过渡，各试点县（市、区）在完成资源机构整合后，可暂维持城镇居民基本医疗保险和新农合双轨运行、政策不变。2016年6月底前，各市要制定统一的城乡居民基本医疗保险政策。2016年7月1日起，按统一后的新政策组织城乡居民参保缴费；2017年1月1日起，统一按新政策享受待遇。

  四、保障措施

  (一)明确责任分工。人力资源社会保障部门牵头负责整合工作的组织实施；发展改革部门负责做好整合工作与经济社会发展规划相关事项的协调衔接；机构编制部门负责管理和经办职能调整，合理设置机构，配备编制；财政部门负责新农合基金移交监督和纳入财政专户管理，统一补助资金渠道，安排参保补助资金，做好管理和经办工作经费保障；卫生计生部门负责配合做好新农合职能、编制、机构、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等划转工作，督促指导医疗机构做好医疗服务；民政部门负责做好医疗救助工作；审计部门负责做好城镇居民基本医疗保险基金和新农合基金的整合审计工作；教育部门负责学生参保及相关协调工作。

  （二）强化督导考核。各市、试点县（市、区）要将城乡居民基本医疗保险一体化改革作为全面深化改革和医药卫生体制改革的主要工作进行安排，制定整合工作考核评估办法并抓好落实。建立工作调度和定期通报制度，加强督导检查，推动工作顺利开展。

  (三)做好舆论宣传。坚持正确的舆论导向，大力宣传城乡基本医疗保险一体化改革的重要意义和具体政策，营造良好的舆论氛围。扎实稳妥做好有关工作，积极化解可能出现的矛盾，确保整合工作顺利推进。

河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架

根据2015年全省新农合运行情况及2016年新农合筹资标准，河北省近日出台《河北省2016年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》。据悉，2016年参合农民人均筹资标准进一步提高，由2015年的490元提高到2016年的560元，其中各级财政补助410元，农民个人缴费150元。

  门诊补偿不设起付线，每个参合农民的补偿封顶线为100至300元，参合家庭成员可通用

  该框架规定，新农合补偿的基本模式是：住院统筹+门诊统筹+大病保险。新农合基金分为六大部分，包括：门诊统筹基金、住院统筹基金、风险基金、一般诊疗费、基本药物和中医药补偿基金、大病保险基金。

  门诊统筹基金用于参合农民一般门诊统筹和特殊病种大额门诊统筹补偿。一般门诊统筹基金由各统筹地区根据当地实际情况，按每参合农民不低于50元提取；一般门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构以及养老机构内设定点医疗机构。门诊补偿不设起付线，补偿比例不低于50％；每个参合农民年门诊统筹补偿封顶线可设定为100－300元，参合家庭成员可以通用。

  特殊病种大额门诊统筹基金的提取数额，由各统筹地区根据当地实际确定，特殊病种不少于20种。

  政策范围内住院费用支付比例要达到75%左右，参合农民住院补偿提至最高15万元

  该框架要求，新农合住院统筹补偿方案由县（市、区）制定，政策范围内住院费用支付比例要达到75%左右，以保证参合农民最大程度受益。

  省卫生计生委有关负责人介绍，2016年河北省一般住院补偿起付线和住院补偿比为：乡级起付线为100－150元，住院补偿比85%－95%；县级起付线为300－400元，住院补偿比70%－85%；市级起付线为800－2000元，住院补偿比60%－65%；省级起付线为2000－2500元，住院补偿比50%－55%；省外三级及以上起付线为4000－5000元，住院补偿比40%－45%。

  同时，参合农民看病住院补偿封顶线由2015年的每人每年12万元提高到2016年的15万元。封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。

  大病保险基金按每个参合农民不低于40元提取，补偿封顶线不低于30万元

  根据该框架，大病保险基金2016年按每个参合农民不低于40元提取，补偿封顶线不低于30万元，大病保险基金不另行向参合农民个人收取。

  河北省规定，各地要根据2015年新农合大病保险的实际运行情况、结合当地实际情况合理调整新农合大病补偿方案。大病保险对患者经新农合支付后需个人负担的合规医疗费用实际支付比例应达到50%以上，对已经签订协议且赔付比例低于50%的设区市和省直管县（市），由当地政府和承办保险公司协商，及时调整到50%以上，更有效地减轻个人医疗费用负担。