海口市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹试行办法

第一条  为进一步完善我市城镇居民基本医疗保险制度，逐步提高基本医疗保险保障水平，切实减轻我市城镇居民普通门诊医疗负担，根据国家、省有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  城镇居民医保普通门诊统筹原则。城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹（以下简称普通门诊统筹）应遵循以下原则: 一是要立足基本保障，从低水平起步，逐步减轻居民普通门诊医疗费用负担；二是要实行社会共济，通过基金统筹调剂使用，提高基金保障能力; 三是主要依托社区卫生服务机构等基层医疗卫生机构，方便群众就医，降低医疗成本，杜绝医疗浪费。

第三条  凡参加城镇居民基本医疗保险的人员，享受普通门诊统筹待遇。其中，在校大中专学生待遇享受期为缴费当年的9月1日至次年8月31日；其他参保居民的待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日。

第四条  普通门诊统筹基金支付范围

参保居民因常见病、多发病、意外伤害普通门诊就医，符合基本医疗保险支付范围的医疗费用由普通门诊统筹基金按规定标准给予支付。普通门诊统筹药品目录、诊疗项目以及服务设施范围由市人力资源和社会保障部门另行规定。

参保人员因急诊抢救留观转住院和急诊死亡的普通门诊医疗费用均由基本医疗保险住院统筹基金支付，普通门诊统筹基金不予支付。

第五条  普通门诊统筹实行医疗机构定点管理。定点医疗机构为经我市居民医保主管部门批准的一级或一级以下居民医保定点医院（包括基层医院、卫生院、社区服务中心、社区服务站和学校医务室等）。

第六条  普通门诊统筹实行定点就医管理。参保人员在办理参保手续时，本着“自愿、就近、便捷”的原则，选择一家医疗机构作为本人普通门诊定点就医的医疗机构，原则上一年内不得变更。

参保人员普通门诊就医时，应持医疗保险卡在本人定点就医的医疗机构就医。

第七条 普通门诊待遇

在一个结算年度内，参保人员在本人定点就医的医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，普通门诊统筹基金支付50%，年累计最高支付300元。

在非本人定点就医的医疗机构发生的普通门诊费用，普通门诊统筹基金不予支付。

第八条  定点医疗机构普通门诊费用结算方式可依据各医疗机构的特点采取总额预付或按人头付费两种方式，并逐步过渡到按人头付费的结算方式。

市居民医保经办机构每年根据统筹基金使用情况、上年度普通门诊医疗总费和各定点医疗机构服务的参保人数、上年度普通门诊医疗总费用、服务人次以及考核结果等情况核定全市普通门诊总额预付标准和各定点医疗机构的定额标准,报市居民医保行政主管部门批准后执行。

第九条 普通门诊费用拨付方式。市居民医保经办机构每年预拨付各定点医疗机构当年度普通门诊统定额标准的85%，15%留作当年度服务质量保证金。定点医疗机构年终考核合格，拨付质量保证金；考核不合格，不予拨付。考核办法由市居民医保经办机构制订。

第十条  各定点医疗机构普通门诊费用按定额标准包干使用，超支不补，节余滚存，专款专用。节余的资金可累计滚存，由该定点医疗机构结转到下年度普通门诊继续使用。超支不补，超支部分由普通门诊定点医疗机构承担，不得变相转移由参保人负担，也不计入下年度普通门诊费用。

第十一条  普通门诊费用应当合理使用。承担普通门诊医疗服务的定点医疗机构要严格遵守医疗保险的相关规定及要求，因病施治，合理检查、合理用药、合理收费。

第十二条  普通门诊统筹基金支付比例及年最高支付限额需要调整时，由市城镇居民医保经办机构提出意见，报市城镇居民医保行政管理部门批准后实施。

第十三条  本办法由市居民医保行政主管部门负责解释。

第十四条  本办法自2011年1月1日起施行。