广州市基本医疗保险参保人员异地就医直接结算常见问题指引

  目前，广州市基本医疗保险参保人员(以下简称：参保人员)在市外发生的异地就医住院、普通门诊、门诊特定病种(以下简称：门特病种)医疗费用，以及在省内其他地市发生的生育医疗费用均可享受医保直接结算服务，为了让大家更好的了解、享受这项医保惠民政策，广州医保整理了关于异地就医的各种常见问题，并一一为大家解答：

  问题一：享受异地就医直接结算的条件有哪些?

  1.就医结算前需成功办理异地就医备案手续(详见问题二);

  2.所就诊的医疗机构属于当地开通异地就医直接结算服务的定点医疗机构(详见问题三);

  3.就医时须主动表明广州参保人员身份，并出示本人的医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证;

  4.符合广州市各医疗类型的选点政策要求(详见问题四至问题八)。

  问题二：如何办理异地就医备案?

  参保人员如因居住、工作或学习等原因需要前往异地的，应提前办理异地就医备案手续。办理指引详见以下链接：

  备案审批通过后，如在备案所在地的医疗机构就医，相关医疗费用可享受直接结算待遇。

  已办理异地就医备案的参保人员，如需要回广州就医的，相关医疗费用也可同时享受医保报销待遇。

  但是，请注意，对于凭承诺方式办理长期异地就医备案的参保人员，需及时补齐相关长期异地就医证明材料后，方可在广州市同时享受医保报销待遇。(材料补充办理路径：穗好办APP-搜索“异地就医备案”-选择对应的备案类型-业务情形选择“业务变更”-填写资料并上传相关长期异地就医证明材料-点击“提交”)。

  问题三：如何查询医疗机构是否开通异地就医直接结算服务?

  省内其他地市的医疗机构：可通过“粤医保微信小程序-搜索‘异地定点医药机构’”途径查询。

  省外的医疗机构：可通过“国家医保服务平台APP-异地备案-异地联网定点医药机构查询”途径查询。

  问题四：异地住院就医如何选点?

  参保人员因病情需要在备案所在地住院的，无需提前选点，直接选择任一家具备资质的异地联网结算医疗机构即可。

  问题五：异地普通门诊就医如何选点?

  参保人员如需在异地联网结算医疗机构进行普通门诊就医的，您首次进行门诊就医时，广州医保系统会遵从如下方式自动为您进行门诊选点操作，无需您自行办理选点。具体如下：

  职工参保人员

  最多可选择1家基层定点医疗机构、1家中医定点医疗机构、1家其他定点医疗机构。如在备案所在地的专科医疗机构门诊就医则无需选点。

  城乡居民参保人员

  1.未成年人及在校学生

  最多可选择1家基层定点医疗机构、1家其他定点医疗机构。如在备案所在地的专科医疗机构门诊就医则无需选点。

  2.非从业人员及老年居民

  最多可选择1家基层定点医疗机构。

  以上各类型医疗机构对应关系详见下表。

  问题六：异地普通门诊就医如何改点?

  如参保人员因病情需要、居住地变化等情形需要变更普通门诊选点的，可以通过穗好办APP办理备案信息变更(办理路径：穗好办APP-搜索“异地就医备案”-选择对应的备案类型-业务情形选择“业务变更”-填写资料并上传《个人承诺书》-点击“提交”)。

  问题七：异地门特病种就医如何选点?

  参保人员在异地进行门特病种治疗均需提前办理相应病种的待遇认定手续，其中部分门特病种办理待遇认定同时须选定备案所在地的1家医疗机构进行后续治疗，其余门特病种可在备案所在地有相应医保治疗资质的医疗机构就医即可(相关门特病种选点要求详见文末表格)。

  对于需在异地进行门特病种治疗的参保人员，在发生异地治疗时可能存在以下两种情形：

  情形一：参保人员就诊前

  已办理门特病种待遇认定手续。

  1.对于无需选点的门特病种，参保人员可以直接前往备案所在地有相应医保治疗资质的异地联网结算医疗机构就医。

  2.对于部分需选点就医的门特病种，如参保人员前期已选择广州定点医疗机构进行门特病种治疗的，在异地进行该门特定病种治疗前，应及时办理改点手续(办理路径：穗好办APP-搜索“异地就医备案”-选择对应的备案类型-业务情形选择“业务变更”-填写资料并上传《个人承诺书》-点击“提交”)。

  情形二：参保人员就诊前

  未办理门特病种待遇认定手续。

  1.省内其他地市异地就医的参保人员，可直接在全省具备资质的异地联网结算定点医疗机构直接办理待遇认定手续。

  2.省外异地就医的参保人员，请按照以下路径在线办理门特病种待遇认定手续。

  (办理路径：登录“广东政务服务网www.gdzwfw.gov.cn”-将城市切换至“广州”-搜索“门诊特定病种”-根据申请类型选择“门诊特定病种待遇登记”-点击“在线办理”-“按提示填写信息及上传材料”-点击“确认提交”)

  请注意：对于部分需选点就医的门特病种，参保人员应在申请办理门特病种待遇认定的医疗机构进行后续治疗。

  问题八：生育就医如何选点?

  参保人员与职工未就业配偶在异地进行产前检查，须在办理生育异地就医备案时选择1家产检定点医疗机构就医。其余如分娩、计划生育手术等生育就医业务无需选点。

  问题九：关于大中专学生异地就医有哪些注意事项?

  大中专学生异地就医原则上与其他城乡居民参保人员一致，但部分大中专院校已签订包干协议的，相关普通门诊费用应由参保学校按学校管理规定支付，医疗机构不再直接结算。

  问题十：如何查询医疗机构是否开通异地就医直接结算服务?

  待遇标准

  1.省内其他城市就医：执行广东省统一的“三大目录”;起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地政策。

  2.省外异地就医：执行就医地“三大目录”;起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地政策。

  支付比例

  异地长期居住人员、临时外出就医人员、省内跨市生育就医人员，统筹基金和补助金的支付比例、支付限额与本市同级医疗机构一致。

  其他

  除急救和抢救需要外，参保人员未按规定办理异地就医备案手续进行住院、门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用按照以下标准执行：职工参保人员统筹基金和补助金的支付比例降低10个百分点;城乡居民参保人员统筹基金按35%比例支付，相应的起付标准为1000元。

  问题十一：什么是异地就医普通门诊包干金(简称门诊包干金)，哪些参保人员可以享受门诊包干金待遇，相关待遇如何计算?

  根据广州医保政策，职工医保参保人员在办理长期异地就医备案时，有两种普通门诊待遇方式可供选择：一是选择享受直接结算待遇;二是选择由统筹基金包干支付普通门诊待遇，即门诊包干金，上述方式二选一。

  请注意，办理临时异地就医备案的职工参保人员以及城乡居民参保人员不享受门诊包干金待遇。

  如办理长期异地备案的职工医保参保人员选择由统筹基金包干支付普通门诊待遇，其中在职职工以个人月缴费基数为基数，退休人员以本市上上年度职工月平均工资为基数，按每人每月2%的比例包干支付，每月最高不超过300元。统筹基金包干支付金融纳入普通门诊医疗费用年度最高支付限额计算范围。领取包干待遇期间不再享受普通门诊直接结算待遇。

  如参保人员需要将领取门诊包干金变更为享受门诊直接结算，可通过穗好办APP办理备案变更业务(办理路径：穗好办APP-搜索“异地就医备案”-选择对应的备案类型-业务情形选择“业务变更”-填写资料并上传《个人承诺书》-点击“提交”)，变更后次月起享受普通门诊直接结算待遇。

  温馨提示

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  异地就医直接结算门诊特定病种