唐山市门诊慢特病认定和待遇享受相关问题答疑

  问：什么是门诊慢特病?

  答：门诊慢特病是指经相当一段时间治疗、久治不愈，并经医疗保障管理部门委托的定点医疗机构组织专家认定，需长期门诊治疗维持病情稳定的一些特殊疾病。门诊慢特病分为门诊慢性病和门诊特殊病。

  问：办理门诊慢特病病种认定有什么好处?

  答：办理门诊慢特病病种认定一定程度上可以减轻患者长期治疗费用负担。

  问：职工医保门诊慢特病病种有哪些?

  答：目前，我市职工医保门诊慢特病有36个病种，其中门诊慢性病25种、门诊特殊病11种。

  (一)门诊慢性病病种：1.病毒性肝炎2.慢性丙型肝炎3.糖尿病4.双相障碍5.精神分裂症6.癫痫所致精神障碍7.帕金森病8.高血压9.肺源性心脏病10.冠心病11.脑卒中12.蛛网膜下腔出血后遗症13.慢性阻塞性肺疾病(COPD)14.消化性溃疡15.恶性肿瘤门诊治疗16.慢性胃炎17.自身免疫性肝病18.肝硬化19.类风湿性关节炎20.系统性红斑狼疮21.肢体动脉硬化性闭塞症22.溃疡性结肠炎23.慢性肾功能衰竭24.运动神经元病25.重症肌无力。

  (二)门诊特殊病病种：1.恶性肿瘤门诊放化疗2.白血病门诊治疗3.骨髓增生异常综合征4.再生障碍性贫血5.血友病6.肺动脉高压7.透析8.肾移植抗排异治疗9.心移植抗排异治疗10.肝移植抗排异治疗11.肺移植抗排异治疗。

  注：我市门诊慢特病病种认定标准按《河北省基本医疗保险门诊慢性病特殊病认定标准(2025版)》执行。

  详见市医保局网站：https://tsyb.tangshan.gov.cn/tssylbzj/tzgg/20251015/1638834.html

  问：居民医保门诊慢特病病种有哪些?

  答：目前，我市居民医保门诊慢特病有29个病种，其中门诊慢性病18种、门诊特殊病11种。

  (一)门诊慢性病病种：1.恶性肿瘤门诊治疗2.病毒性肝炎3.慢性丙型肝炎4.自身免疫性肝病5.肝硬化6.慢性肾功能衰竭7.糖尿病8.双相障碍9.精神分裂症10.癫痫所致精神障碍11.冠心病12.脑卒中13.蛛网膜下腔出血后遗症14.类风湿性关节炎15.系统性红斑狼疮16.帕金森病17.高血压18.肺源性心脏病。

  (二)门诊特殊病病种：1.恶性肿瘤门诊放化疗2.白血病门诊治疗3.再生障碍性贫血4.血友病5.肺动脉高压6.透析7.肾移植抗排异治疗8.心移植抗排异治疗9.肝移植抗排异治疗10.肺移植抗排异治疗11.苯丙酮尿症。

  注：我市门诊慢特病病种认定标准按《河北省基本医疗保险门诊慢性病特殊病认定标准(2025版)》执行。

  详见市医保局网站：https://tsyb.tangshan.gov.cn/tssylbzj/tzgg/20251015/1638833.html

  问：如何申请门诊慢特病认定?

  答：参保人员可通过线上或线下两种渠道申请办理：

  1.线上办理(推荐，更便捷)

  微信搜索“河北智慧医保”小程序→进入“业务办理”→“门慢门特申报”→填写信息并上传材料。

  2.线下办理

  参保人员可到参保地门诊慢特病认定医疗机构提交认定资料，办理门诊慢特病认定。

  问:门诊慢特病认定所需资料有何要求?

  答：参保人员申请门诊慢特病认定时需提供病历(住院、门诊)、诊断证明、相关检查资料等，住院病历(包括病案首页、相关检查化验报告单、相关病种手术记录、入院记录、出院小结、医嘱单)须加盖就诊医疗机构病案专用章，门诊就诊记录、相关诊断证明等须加盖就诊医疗机构医保科(管理部门)专用章。

  问：如何查询门诊慢特病认定结果?

  答：参保人员或代办人可在受理申报20个工作日后，通过微信搜索“河北智慧医保”小程序→进入“业务办理”→“门慢门特申报”→点击“历史查询”查询认定结果。结果为“认定成功”即可享受门诊慢特病待遇。

  另外，认定结果也将通过手机短信形式发送到申请门诊慢特病认定时留存手机号码，请参保人员注意查收。

  问：职工医保门诊慢特病待遇如何规定?

  答：职工医保门诊慢特病起付标准为每人每个自然年度390元。非限额病种医疗保险范围内支付比例为85%，非限额病种在职工医保统筹基金最高支付限额内，不再进行病种限额。累计限额病种医疗保险范围内支付比例为80%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额，年度最高支付限额为10800元。单独限额病种医疗保险范围内支付比例为85%，在职工医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，不参加累计限额病种支付额度累加。

  注：职工门诊慢特病病种及待遇标准详见市医保局网站：https://tsyb.tangshan.gov.cn/tssylbzj/zcwjtsybj/20231101/1569093.html

  问：居民医保门诊慢特病待遇如何规定?

  答：居民医保门诊慢特病起付标准为每人每个自然年度480元。非限额病种医疗保险范围内支付比例为80%，非限额病种在居民医保统筹基金最高支付限额内，不再进行病种限额。累计限额病种医疗保险范围内支付比例为65%，在居民医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，同时进行多病种累计限额，年度最高支付限额为6000元。单独限额病种医疗保险范围内支付比例为80%，在居民医保统筹基金最高支付限额内，对每个病种进行限额，不参加累计限额病种支付额度累加。特殊限额病种苯丙酮尿症患者，不设起付标准，医疗保险范围内支付比例为70%，每人每年最高支付限额为14000元。

  注：居民门诊慢特病病种及待遇标准详见市医保局网站：https://tsyb.tangshan.gov.cn/tssylbzj/zcwjtsybj/20231101/1569092.html

  问：门诊慢特病就医携药量有何规定?

  答：在保证合理用药和用药安全的前提下，除肾移植抗排异治疗、肝移植抗排异治疗、心移植抗排异治疗、肺移植抗排异治疗、冠状动脉搭桥术后状态(保留病种，病种编码：M08401)和冠状动脉支架置入术后状态(保留病种，病种编码：M08402)6个病种每次门诊特殊病处方量为1个月以内外，其他门诊慢特病病种处方量，诊治医师可根据患者病情需要适当延长，单次可开具4周至12周用药量处方。

  问：哪些门诊慢特病病种可以跨省直接结算?

  答：目前，我市门诊慢特病病种中高血压(病种编码：M03900)、糖尿病(病种编码：M01600)、透析(病种编码：M07801)、慢性阻塞性肺疾病(病种编码：M05300)、类风湿关节炎(病种编码：M06900)、冠心病(病种编码：M04600)、病毒性肝炎(病种编码：M00200)、恶性肿瘤门诊放化疗(病种编码：M00501)8个病种可以跨省直接结算。

  上述8个病种在跨省定点医疗机构就诊的，可通过微信搜索“河北智慧医保”小程序进行异地就医备案，备案后可实现直接结算报销，如未备案可持收费票据、费用清单、门诊处方底方或门诊病历、银行账户复印件等材料到参保关系所在医保经办机构办理医疗费用手工报销。

  问：职工医保参保人员同时患多种门诊慢性病累计限额病种的限额怎么计算?

  答：参保人有两种及以上符合标准的疾病，限额标准按最高病种限额加上其他病种80%的限额计算，其中病毒性肝炎、慢性丙型肝炎2个病种之间增加一种，限额增加450元;脑卒中、蛛网膜下腔出血后遗症2个病种之间增加一种，限额增加450元;双相障碍、精神分裂症、癫痫所致精神障碍3个病种之间每增加一种，限额增加450元。参保职工认定通过多种累计限额病种的，一个自然年度内职工医保统筹基金支付不超过10800元。

  如：某参保职工有冠心病、糖尿病、双相障碍和精神分裂症这四个门诊慢性病病种，冠心病年度限额标准为3600元，糖尿病年度限额为3000元，双相障碍年度限额为2700元、精神分裂症年度限额为2700元，按上述规定，那么该参保人年度限额为3600元+3000元80%+2700元80%+450元=8610元。

  问：居民医保参保人员同时患多种门诊慢性病累计限额病种的限额怎么计算?

  答：参保居民有两种及以上符合标准的疾病，限额标准按最高病种限额加上一定额度，第一组病种中恶性肿瘤门诊治疗、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、慢性肾功能衰竭5个病种每增一种，限额增加1800元，增加糖尿病病种时，限额增加1320元;第二组病种中双相障碍、精神分裂症、癫痫所致精神障碍、冠心病、脑卒中、蛛网膜下腔出血后遗症、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮8个病种每增一种，限额增加1200元;第三组病种中帕金森病、高血压、肺源性心脏病3个病种每增一种，限额增加650元。另外，病毒性肝炎、慢性丙型肝炎2个病种之间增加一种，限额增加360元;脑卒中、蛛网膜下腔出血后遗症2个病种之间增加一种，限额增加360元;双相障碍、精神分裂症、癫痫所致精神障碍3个病种之间每增加一种，限额增加360元。参保居民认定通过多种累计限额病种的，一个自然年度内居民医保统筹基金支付不超过6000元。

  如：某参保居民有病毒性肝炎、慢性丙型肝炎和糖尿病这三个门诊慢性病病种，病毒性肝炎年度限额标准为2700元，慢性丙型肝炎年度限额为2700元，糖尿病年度限额为1320元，按上述规定，那么该参保人年度限额为2700元+360元+1320元=4380元。

  问：哪些门诊慢特病病种设置待遇有效期?

  答：门诊慢特病病种中慢性丙型肝炎、慢性胃炎、溃疡性结肠炎和消化性溃疡4个病种有待遇有效期，其中慢性丙型肝炎病种有效期为6个月，慢性胃炎病种有效期为2年，溃疡性结肠炎和消化性溃疡病种有效期为5年。

  问：门诊慢特病病种待遇到期，如何办理复审?

  答 ：对于设置待遇有效期的病种，如病情需要延长治疗的，应在病种有效期到期前2个月内，向参保地门诊慢特病认定医疗机构申请复审(具体认定医疗机构见附件)，慢性丙型肝炎病种复审时原则上需提供1个月以内的病历资料，慢性胃炎、溃疡性结肠炎、消化性溃疡3个病种复审时原则上需提供2年以内的病历资料，病历资料需符合门诊慢性病认定标准相关要求。