安阳市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法
来源：壹人事
阅读量：1718
时间：2016-10-11
分享
HR社群
分享
HR社群
为进一步完善我市城镇基本医疗保险（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险）和生育保险制度，提高统筹层次，增强统筹基金抗风险能力，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）和《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（豫政〔2011〕50号），结合我市实际，制定本办法。
一、基本原则
（一）建立风险调剂金制度，增强基本医疗保险和生育保险基金的抗风险能力和互助共济能力，提高基金使用效率；实行分级管理，强化市、县两级的责任，建立和完善风险共担机制。
（二）统一基本医疗保险和生育保险政策、标准，合理确定保障待遇水平，增强制度的公平性。
（三）统一经办模式，提升经办服务能力。
（四）统一信息系统，方便参保人员就医。
二、统筹内容
（一）建立风险调剂金制度。
在对基金实行分级管理的基础上，建立市级风险调剂金制度，逐步过渡到基金统收统支、统一管理。
1，调剂金的筹集。市级调剂金从市本级和县（市、区）基金中分别提取，提取比例按照当年实际征收的城镇职工、城镇居民基本医疗保险费和生育保险费的10%确定。调剂金的提取，可根据调剂金的运行情况适时进行调整。
2，调剂金的使用。市本级和县（市、区）当期基金支付出现缺口时，先由市本级和县（市、区）累计结余基金予以抵补，抵补仍不足的，可申请使用市级调剂金；申请最高限额不超过市本级和县（市、区）各自上缴调剂金的2倍；申请调剂金后，基金仍出现缺口的，由同级财政解决。超额完成基金征缴任务的，市财政给予超额部分5%以内的奖励；未完成基金征缴任务，基金出现缺口的，市级调剂金不予调剂使用，由同级财政负责解决。
3，调剂金的管理。市级调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列帐、单独核算。建立完善市级调剂金内部控制机制，实现财务信息公开，定期公布市级调剂金收支情况。
（二）统一基金缴费基数、缴费比例和缴费年限。
1，城镇职工基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工以本人工资收入为缴费基数。职工工资收入低于全市上年度职工平均工资60%的，按60%核定缴费基数；高于全市上年度职工平均工资300%的，按300%核定缴费基数。
用人单位按缴费基数的7%缴纳基本医疗保险费，职工本人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费，退休人员个人不缴费。
用人单位因产权转让、合并、兼并、租赁、承包等发生变化的，新用人单位须承担原用人单位及其职工的基本医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费。用人单位破产或撤消时，按全市上年度退休人员人均医疗费为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费，由社会医疗保险经办机构负责其基本医疗待遇。
长期停产或濒临破产企业的退休人员参加基本医疗保险，应参照破产企业退休人员由企业一次性缴纳10年的医疗保险费，由社会医疗保险经办机构负责其基本医疗待遇。
困难企业职工参加医疗互助保险，在职职工、退休人员以全市上年度职工平均工资为基数，按 15%的比例缴纳医疗互助保险费，只建统筹基金，不设个人帐户。
领取失业保险金人员参加基本医疗保险，按省市有关规定执行。
灵活就业人员参加基本医疗保险，以全市上年度职工平均工资为基数，按32%或5%的比例缴纳基本医疗保险费；按32%缴纳的，不设个人帐户；按5%缴纳的，设立个人帐户。达到法定退休年龄和最低缴费年限、实际缴费年限的，不再缴纳基本医疗保险费。
城镇职工参加基本医疗保险实行最低缴费年限制度和实际缴费年限制度。最低缴费年限累计为男满30年、女满25年，2003年1月1日前符合国家规定的工龄视为缴费年限。实际缴费年限不低于10年。退休时未达到最低缴费年限、实际缴费年限的，用人单位和职工应按当年缴费标准一次性足额缴纳至最低缴费年限和实际缴费年限，退休人员享受基本医疗保险待遇。
2，城镇居民基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险筹资标准按《安阳市人民政府关于印发安阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（安政〔2008〕39号）及其相关规定执行。
3，生育保险。用人单位缴纳生育保险费，按《安阳市人民政府关于进一步做好全市职工生育保险工作的实施意见》（安政〔2008〕63号）规定执行。
（三）统一个人帐户划入比例。
1，职工个人帐户。职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费划入个人帐户比例为：45周岁以下的，按本人缴费基数的1%划入；45周岁（含45周岁）以上的，按本人缴费基数的15%划入；退休人员以本单位上年度平均退休费的38%划入。
2，灵活就业人员个人帐户。按5%缴纳基本医疗保险费的，划入个人帐户比例为： 45周岁以下的，按本人缴费基数的1％划入；45周岁（含45周岁）至法定退休年龄的，按本人缴费基数的15％划入；达到法定退休年龄和最低缴费年限、实际缴费年限的，按全市平均退休费的38％划入。
3，参保居民门诊帐户。城镇居民基本医疗保险每人每年按20元的标准划入。
（四）统一基本医疗保险待遇。
1，城镇职工基本医疗保险待遇。
住院起付标准。参保职工在三、二、一级医疗机构（县二级医疗机构）及社区卫生服务医疗机构（乡镇卫生院）住院，基本医疗保险统筹基金起付标准分别为700元、600元、500元、300元。在医保年度内再次住院的，起付标准分别为上述标准的50%。
统筹基金支付比例。参保职工在三、二、一级医疗机构（县二级医疗机构）及社区卫生服务医疗机构（乡镇卫生院）住院，基本医疗保险统筹基金支付比例在职职工分别为82%、84%、86%、88%；退休人员分别为85%、87%、89%、91%。
参保人员经批准转往市外住院治疗或外出期间因病住院，其发生的符合住院规定的医疗费用，统筹基金支付比例降低10%。
统筹基金最高支付限额。城镇职工基本医疗保险统筹基金在一个医保年度内最高支付限额为5万元。
门诊重症慢性病统筹基金支付比例及限额。门诊重症慢性病有关规定按《安阳市城镇职工基本医疗保险部分特殊门诊病种医疗管理办法》（安劳医〔2001〕2号）及其相关规定执行。
2，城镇居民基本医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险待遇按《安阳市人民政府关于印发安阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（安政〔2008〕39号）及其相关规定执行。
3，生育保险待遇。生育保险待遇按《安阳市人民政府关于进一步做好全市职工生育保险工作的实施意见》（安政〔2008〕63号）及其相关规定执行。
（五）统一经办模式。
全市各级医疗保险经办机构要按照内部控制管理机制要求，实行统一的参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付等经办业务流程，统一基金支付范围、统一转诊制度、统一医疗费用结算方式。业务经办规程按《河南省城镇职工基本医疗保险业务管理经办规程（试行）》执行。
各县（市）人力资源和社会保障部门负责本统筹区定点单位的资格确定、监督管理、年度服务质量考核和资格审验；定点单位资格确定及考核审验情况报市人力资源和社会保障行政部门备案。
（六）统一信息系统。
整合市本级和县（市、区）现有的医保信息资源，依托“金保工程”的规划，使用统一的应用软件，建立统一的基本医疗保险和生育保险信息管理系统，完善覆盖基本医疗保险、生育保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店的信息网络，建立异地就医联网结算系统，实现统筹区域内医疗费用即时结算。加快推进使用全国统一标准的“社会保障卡”，实现参保人员就医购药“一卡通”。
三、组织实施
开展基本医疗保险、生育保险市级统筹是深化医药卫生体制改革的重要内容，是完善医疗保障制度体系的重要措施。各级政府要充分认识基本医疗保险、生育保险市级统筹工作的重要性和必要性，高度重视，周密安排，精心组织。要加强基本医疗保险、生育保险经办机构建设，建立与基本医疗保险、生育保险业务发展相适应的工作保障机制，安排必要的专项工作经费和信息系统建设资金，确保城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作顺利进行。人力资源和社会保障部门要加强对市级统筹工作的指导，妥善处理市级统筹推进过程中出现的矛盾，做好市级统筹政策与现行政策的平衡衔接。财政部门要加强对基金的监管，完善基金专户管理，当基金出现不足时给予补贴。卫生部门要切实加强对医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，为参保人员提供质优价廉的医疗卫生服务。
四、其它事项
（一）大病救助保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险暂不纳入市级统筹，仍按属地管理原则执行。
（二）基本医疗保险药品目录按《河南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）执行，基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准按市区现行政策规定执行。
（三）市人力资源和社会保障局会同有关部门可根据经济发展和基金运行情况，适时调整有关政策。
（四）其它未尽事宜，按市区城镇基本医疗保险和生育保险政策规定执行，以前政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。
（五）本办法由市人力资源和社会保障局负责解释，相关配套政策另行制定。
（六）本办法从2011年10月1日起实施。
一、基本原则
（一）建立风险调剂金制度，增强基本医疗保险和生育保险基金的抗风险能力和互助共济能力，提高基金使用效率；实行分级管理，强化市、县两级的责任，建立和完善风险共担机制。
（二）统一基本医疗保险和生育保险政策、标准，合理确定保障待遇水平，增强制度的公平性。
（三）统一经办模式，提升经办服务能力。
（四）统一信息系统，方便参保人员就医。
二、统筹内容
（一）建立风险调剂金制度。
在对基金实行分级管理的基础上，建立市级风险调剂金制度，逐步过渡到基金统收统支、统一管理。
1，调剂金的筹集。市级调剂金从市本级和县（市、区）基金中分别提取，提取比例按照当年实际征收的城镇职工、城镇居民基本医疗保险费和生育保险费的10%确定。调剂金的提取，可根据调剂金的运行情况适时进行调整。
2，调剂金的使用。市本级和县（市、区）当期基金支付出现缺口时，先由市本级和县（市、区）累计结余基金予以抵补，抵补仍不足的，可申请使用市级调剂金；申请最高限额不超过市本级和县（市、区）各自上缴调剂金的2倍；申请调剂金后，基金仍出现缺口的，由同级财政解决。超额完成基金征缴任务的，市财政给予超额部分5%以内的奖励；未完成基金征缴任务，基金出现缺口的，市级调剂金不予调剂使用，由同级财政负责解决。
3，调剂金的管理。市级调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列帐、单独核算。建立完善市级调剂金内部控制机制，实现财务信息公开，定期公布市级调剂金收支情况。
（二）统一基金缴费基数、缴费比例和缴费年限。
1，城镇职工基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险基金由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工以本人工资收入为缴费基数。职工工资收入低于全市上年度职工平均工资60%的，按60%核定缴费基数；高于全市上年度职工平均工资300%的，按300%核定缴费基数。
用人单位按缴费基数的7%缴纳基本医疗保险费，职工本人按缴费基数的2%缴纳基本医疗保险费，退休人员个人不缴费。
用人单位因产权转让、合并、兼并、租赁、承包等发生变化的，新用人单位须承担原用人单位及其职工的基本医疗保险责任，缴纳其欠缴的基本医疗保险费。用人单位破产或撤消时，按全市上年度退休人员人均医疗费为退休人员一次性缴纳10年的基本医疗保险费，由社会医疗保险经办机构负责其基本医疗待遇。
长期停产或濒临破产企业的退休人员参加基本医疗保险，应参照破产企业退休人员由企业一次性缴纳10年的医疗保险费，由社会医疗保险经办机构负责其基本医疗待遇。
困难企业职工参加医疗互助保险，在职职工、退休人员以全市上年度职工平均工资为基数，按 15%的比例缴纳医疗互助保险费，只建统筹基金，不设个人帐户。
领取失业保险金人员参加基本医疗保险，按省市有关规定执行。
灵活就业人员参加基本医疗保险，以全市上年度职工平均工资为基数，按32%或5%的比例缴纳基本医疗保险费；按32%缴纳的，不设个人帐户；按5%缴纳的，设立个人帐户。达到法定退休年龄和最低缴费年限、实际缴费年限的，不再缴纳基本医疗保险费。
城镇职工参加基本医疗保险实行最低缴费年限制度和实际缴费年限制度。最低缴费年限累计为男满30年、女满25年，2003年1月1日前符合国家规定的工龄视为缴费年限。实际缴费年限不低于10年。退休时未达到最低缴费年限、实际缴费年限的，用人单位和职工应按当年缴费标准一次性足额缴纳至最低缴费年限和实际缴费年限，退休人员享受基本医疗保险待遇。
2，城镇居民基本医疗保险。城镇居民基本医疗保险筹资标准按《安阳市人民政府关于印发安阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（安政〔2008〕39号）及其相关规定执行。
3，生育保险。用人单位缴纳生育保险费，按《安阳市人民政府关于进一步做好全市职工生育保险工作的实施意见》（安政〔2008〕63号）规定执行。
（三）统一个人帐户划入比例。
1，职工个人帐户。职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人帐户。用人单位缴纳的医疗保险费划入个人帐户比例为：45周岁以下的，按本人缴费基数的1%划入；45周岁（含45周岁）以上的，按本人缴费基数的15%划入；退休人员以本单位上年度平均退休费的38%划入。
2，灵活就业人员个人帐户。按5%缴纳基本医疗保险费的，划入个人帐户比例为： 45周岁以下的，按本人缴费基数的1％划入；45周岁（含45周岁）至法定退休年龄的，按本人缴费基数的15％划入；达到法定退休年龄和最低缴费年限、实际缴费年限的，按全市平均退休费的38％划入。
3，参保居民门诊帐户。城镇居民基本医疗保险每人每年按20元的标准划入。
（四）统一基本医疗保险待遇。
1，城镇职工基本医疗保险待遇。
住院起付标准。参保职工在三、二、一级医疗机构（县二级医疗机构）及社区卫生服务医疗机构（乡镇卫生院）住院，基本医疗保险统筹基金起付标准分别为700元、600元、500元、300元。在医保年度内再次住院的，起付标准分别为上述标准的50%。
统筹基金支付比例。参保职工在三、二、一级医疗机构（县二级医疗机构）及社区卫生服务医疗机构（乡镇卫生院）住院，基本医疗保险统筹基金支付比例在职职工分别为82%、84%、86%、88%；退休人员分别为85%、87%、89%、91%。
参保人员经批准转往市外住院治疗或外出期间因病住院，其发生的符合住院规定的医疗费用，统筹基金支付比例降低10%。
统筹基金最高支付限额。城镇职工基本医疗保险统筹基金在一个医保年度内最高支付限额为5万元。
门诊重症慢性病统筹基金支付比例及限额。门诊重症慢性病有关规定按《安阳市城镇职工基本医疗保险部分特殊门诊病种医疗管理办法》（安劳医〔2001〕2号）及其相关规定执行。
2，城镇居民基本医疗保险待遇。城镇居民基本医疗保险待遇按《安阳市人民政府关于印发安阳市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知》（安政〔2008〕39号）及其相关规定执行。
3，生育保险待遇。生育保险待遇按《安阳市人民政府关于进一步做好全市职工生育保险工作的实施意见》（安政〔2008〕63号）及其相关规定执行。
（五）统一经办模式。
全市各级医疗保险经办机构要按照内部控制管理机制要求，实行统一的参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付等经办业务流程，统一基金支付范围、统一转诊制度、统一医疗费用结算方式。业务经办规程按《河南省城镇职工基本医疗保险业务管理经办规程（试行）》执行。
各县（市）人力资源和社会保障部门负责本统筹区定点单位的资格确定、监督管理、年度服务质量考核和资格审验；定点单位资格确定及考核审验情况报市人力资源和社会保障行政部门备案。
（六）统一信息系统。
整合市本级和县（市、区）现有的医保信息资源，依托“金保工程”的规划，使用统一的应用软件，建立统一的基本医疗保险和生育保险信息管理系统，完善覆盖基本医疗保险、生育保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店的信息网络，建立异地就医联网结算系统，实现统筹区域内医疗费用即时结算。加快推进使用全国统一标准的“社会保障卡”，实现参保人员就医购药“一卡通”。
三、组织实施
开展基本医疗保险、生育保险市级统筹是深化医药卫生体制改革的重要内容，是完善医疗保障制度体系的重要措施。各级政府要充分认识基本医疗保险、生育保险市级统筹工作的重要性和必要性，高度重视，周密安排，精心组织。要加强基本医疗保险、生育保险经办机构建设，建立与基本医疗保险、生育保险业务发展相适应的工作保障机制，安排必要的专项工作经费和信息系统建设资金，确保城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作顺利进行。人力资源和社会保障部门要加强对市级统筹工作的指导，妥善处理市级统筹推进过程中出现的矛盾，做好市级统筹政策与现行政策的平衡衔接。财政部门要加强对基金的监管，完善基金专户管理，当基金出现不足时给予补贴。卫生部门要切实加强对医疗服务机构的监督管理，规范医疗服务行为，为参保人员提供质优价廉的医疗卫生服务。
四、其它事项
（一）大病救助保险、公务员医疗补助和企业补充医疗保险暂不纳入市级统筹，仍按属地管理原则执行。
（二）基本医疗保险药品目录按《河南省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）执行，基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准按市区现行政策规定执行。
（三）市人力资源和社会保障局会同有关部门可根据经济发展和基金运行情况，适时调整有关政策。
（四）其它未尽事宜，按市区城镇基本医疗保险和生育保险政策规定执行，以前政策规定与本办法不一致的，以本办法为准。
（五）本办法由市人力资源和社会保障局负责解释，相关配套政策另行制定。
（六）本办法从2011年10月1日起实施。
