株洲市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案的通知

为完善株洲市城镇职工基本医疗保险、生育保险和城镇居民基本医疗保险（以下简称医疗和生育保险）体系，增强保障能力，促进医疗和生育保险制度可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《湖南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（湘政发〔2011〕49号）文件精神，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，提高医疗和生育保险统筹层次，建立健全医疗和生育保险调剂共济和抗风险机制，保证医疗和生育保险制度的公平性，促进医疗和生育保险制度健康稳定发展，促进社会和谐稳定。

二、目标任务

2013年12月底以前，实现全市医疗和生育保险市级统筹。

三、统筹内容

（一）统一主要政策

1.政策标准。全市医疗和生育保险覆盖范围、缴费年限、待遇标准及药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围，按照《株洲市人民政府关于印发株洲市城镇职工基本医疗保险办法的通知》（株政发〔2011〕7号）、《株洲市人民政府关于印发株洲市城镇居民基本医疗保险办法的通知》（株政发〔2011〕6号）规定执行。实际缴费年限是指个人在全市范围内累计的实际缴费时间。

2.缴费基数。基金征缴以单位工资总额为征缴基数，工资总额计算按照国家统计局工资总额统计口径执行；用人单位与职工年平均工资总额为统筹区上上年度在岗职工年平均工资总额的300%以上部分不作缴费基数，也不作为核定个人账户的基数；低于70%的，以70%为基数缴纳职工基本医疗保险费。

3.缴费费率。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月缴纳，用人单位按单位上年度月平均工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人上年度月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。生育保险费由用人单位按单位上年度月平均工资总额的0.7%缴纳，个人不缴费。

4.灵活就业人员缴费标准。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员），可以参加城镇职工基本医疗保险。灵活就业人员首次参加城镇职工基本医疗保险时，从办理参保手续的当月起开始缴费，从缴费之日起180天后享受医疗保险待遇，参保后未按规定连续缴费的，中断缴费期间的基本医疗保险费按补缴时的缴费标准缴纳。灵活就业人员以上上年度统筹地区在岗职工平均工资的80%为基数，按8%费率档缴费的，建立个人账户，其中45岁以下（含45岁）的参保人员按缴费基数的0.7%划入个人账户，45岁以上的参保人员按缴费基数的1.2%划入个人账户；按6%费率档缴费的，不建立个人账户。灵活就业人员缴费费率由6%档变更为8%档时，应以6%档的缴费月数与变更时的缴费基数为标准，一次性补缴2%的医疗保险费，补缴期间不划个人账户。灵活就业人员办理城镇职工基本医疗保险退休条件与用人单位参保人员相同，并一次缴纳十年的大病医疗互助费。办理退休后，按8%费率档缴费年限大于10年的，以本人上年度退休金为基数划入个人账户；按8%费率档缴费不足10年或按6%费率档缴费的，不建个人账户。

5.企业改制预留医疗保险费标准。企业改制破产基本医疗保险费的预留政策、困难企业参保政策等均按省市政策文件执行。企业依法宣告破产的，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费，并在清算资产时以统筹地区上年度在岗职工平均工资为基数，按规定比例为退休职工留足基本医疗保险费。

6.城镇居民基本医疗保险缴费标准。城镇居民基本医疗保险个人缴费标准为60元/人·年，三无人员由政府全额补助，低保人员、持《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1—2级人员个人缴费标准为30元/人·年，普补标准以外的补助费由各级财政从民政医疗救助资金中统一补足。6个月以下的婴儿，在办理户籍登记后，当月参保缴费，次月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇；每年10月1日至12月31日正常参保期内参保缴费的，次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇；对于28天以内（含28天）及时参保缴费的新生儿，如果父母均按规定缴纳了城镇基本医疗保险费，其出生至参保时的住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险支付范围。每年3月1日后（含3月1日）补缴城镇居民基本医疗保险费的参保居民，从补缴费之日起90天后享受城镇居民基本医疗保险待遇。

7.特殊人群医疗保险。离休人员和老红军的医疗待遇、公务员医疗补助政策仍按原统筹地区的政策执行，待条件成熟后，逐步过渡到市级统筹政策。

8.基本医疗保险转诊转院。城镇基本医疗保险参保人员因病情确需转诊到统筹地区外医院住院治疗的，其住院医疗费个人先自负比例标准，由各县市根据基金收支情况适时调整。

（二）统一基金管理。各县市医疗和生育保险基金纳入全市统一监督管理，实行统一收支预算、分级管理核算、考核调剂使用。市人社局、市财政局根据社会保险财务制度有关规定，统一编制医疗和生育保险基金的收支预算并组织实施，建立医疗保险费征缴和支出激励制约机制。实行市、县两级医疗保险经办管理，按“以收定支、收支平衡”的原则管理医疗和生育保险基金，分级核算，分级负责基金收支平衡。建立风险调剂金制度，按照当期医疗保险统筹基金筹资总额的3%建立风险调剂金，其中1%上解为省级风险调剂金，2%作为市级风险调剂金。市级风险调剂金主要用于县市医疗保险基金风险调剂及垫付异地联网就医基金等，其考核调剂管理办法由市人社局、市财政局研究制定。

（三）统一业务流程。全市实行统一的医疗和生育保险经办管理业务流程，建立分工协作的工作机制，强化市、县两级经办机构在参保、就医和医疗费用管理中的共同监管、相互制约与协调配合。推行医疗费用总额预算管理及单病种费用管理方式，促进全市基本医疗保险和生育保险健康稳步发展。

医疗和生育保险年审标准、定点医疗机构的准入条件、申报流程、变更程序、考核评定标准、违规处罚与退出标准由市人社局统一制定。用人单位参保登记、基金征缴、待遇审核与拨付、档案与财务管理及定点医疗机构、协议零售药店服务协议的签订等工作流程与标准由市医疗保险经办机构统一制定。定点医疗机构和协议零售药店按属地管理原则接受所在地医疗保险经办机构的管理与监督，并与其实时结算医疗保险基金。

（四）统一信息系统。实行全市信息系统一体化管理，统一使用湖南省医疗保险和生育保险信息管理系统（简称“大医保”系统），统一发行社会保障卡，实现各县市医疗和生育保险参保、缴费、发卡、就医、待遇等标准化，医疗保险异地就医结算同城化。

整合各县市基本医疗保险和生育保险数据，统一县市基本医疗保险管理系统，构建市、县（市）、区数据集中的医疗生育保险市级统筹数据中心，全面建成覆盖县市区医疗保险经办机构、街道（乡镇）、社区、定点医疗机构和协议零售药店的医保信息网络管理系统。

积极开展全省异地就医结算平台建设，按省人力资源和社会保障厅的统一安排，实现省内异地就医信息共享与医疗费用即时结算。

（五）统一基金监管。建立统一的医疗和生育保险基金监督管理制度，各级人力资源和社会保障部门及其医疗保险经办机构依据《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省基本医疗保险监督管理办法》等法律法规对医疗保险和生育保险基金进行监督管理，各县市要严格执行基本医疗保险监管制度，加强基金征缴、医疗费用控制与基金监管，采取有效手段清缴历史欠费。市人社局及其医疗保险经办机构负责全市基金监督管理，每年组织对县市区医疗保险和生育保险基金的运行管理情况进行监督检查，规范基金收支，防范基金风险。同时，建立统一的基金违规违纪行为举报奖励制度，对举报属实且为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，社会保险行政部门与医疗保险经办机构依据《湖南省社会保险基金举报奖励暂行办法》给予奖励并为其保密。

四、保障措施

（一）加强组织领导。成立株洲市医疗保险和生育保险市级统筹领导小组，由市人民政府分管副市长任组长，市人民政府分管副秘书长任副组长，市人社、财政、卫生、食品药品监督管理及各县市区政府等单位相关负责人为成员。领导小组办公室设在市人社局，由局长兼任办公室主任。各县市区政府要成立相应领导机构，切实加强组织领导。要将医疗和生育保险市级统筹工作列入重要议事日程，按全市统一部署和要求，制定本行政区域内市级统筹工作计划（2013年10月底前报市人社局、市财政局审核），配合市直有关部门做好市级统筹工作的落实、协调、经办、宣传和动员等工作。

（二）加强协调配合。各级各有关部门要做好医疗和生育保险市级统筹的各项准备工作，精心组织实施，及时协调解决工作推进过程中的有关问题。市人社局、市财政局要做好市级统筹的有关协调工作，加强对医疗和生育保险基金运行的指导和监督，加强市级统筹后基金预、决算的管理，加强基金征收和使用的监管，确保市级统筹工作取得实效。市卫生、食品药品监督管理等部门要加强对医疗和生育保险定点医疗机构、协议零售药店的监管，督促定点医疗服务机构进一步规范医疗行为，提升医疗服务水平，切实保障参保人员的合法权益。

（三）加强经办管理。医疗和生育保险市级统筹后，各县市人民政府对辖区医疗和生育保险基金收支平衡负责兜底，市级仅在统筹的调剂基金范围、额度内调剂，不对基金缺口兜底；市、县（市）区医疗保险经办机构的机构性质、人员编制、人员经费、办公经费来源按原渠道不变。各区政府应适当增加区级医疗保险经办机构工作人员编制，提高经办能力，以具备单位参保、缴费、稽核及参保人员医疗待遇报销审核、结算、支付能力，推进医疗保险经办业务前移，为用人单位与参保人员创造便利条件。

（四）加强督导检查。将各县市区医疗和生育保险市级统筹工作纳入政府绩效考核范围。对工作不力、措施不落实、效果不明显的，予以通报批评，并视情况实行问责。市政府组织对市级统筹推进情况进行督查，确保市级统筹工作目标如期完成。

本方案实施前制定的有关医疗保险和医疗管理规定与本方案相抵触的，以本方案为准。