雅安市城镇居民基本医疗保险办法

第一章 总 则

第一条 为保障城镇居民的基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）等有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险坚持医疗保障水平与我市经济发展水平相适应的原则；不建立个人账户，重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求。

第三条 坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；实行个人缴费和政府补助相结合的原则。

第四条 城镇居民基本医疗保险实行市级统筹、分级经办、属地管理。全市统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一信息系统、统一基金预决算、统一基金管理。

第二章  参保范围

第五条 雅安市行政区域内，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的所有城镇居民，均属于城镇居民基本医疗保险参保范围，具体包括：

（一）具有城镇居民户口的中小学在校学生（含职业高中、中专、技工学校学生）；

（二）具有城镇居民户口的未满18周岁的非在校少年儿童（含托幼机构儿童）；

（三）具有城镇居民户口的18周岁以上非从业人员；

（四）大学生参保按照国家相关规定执行。

第三章  基金的筹集

第六条 城镇居民基本医疗保险基金的构成：

（一）参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）政府补助资金；

（三）基金利息收入；

（四）其他收入。

第七条 城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准根据全市上年度城镇居民人均可支配收入的一定比例确定。其中：

（一）中小学在校学生和未满18周岁非在校少年儿童每人每年的个人缴费标准不超过全市上年度城镇居民人均可支配收入的1%。

（二）其他非从业城镇居民的个人缴费标准不超过全市上年度城镇居民人均可支配收入的2%。

第八条 各年度的个人缴费标准由市社会保险行政部门根据市统计部门公布的全市上年度城镇居民人均可支配收入结合基金运行情况确定。

第九条 城镇居民基本医疗保险费由个人缴费和政府补助构成。对属于低保对象或重度残疾的学生儿童，市、县（区）两级政府每人每年再补助10元；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭中60岁以上的老年人，市、县（区）两级政府每人每年再补助80元。扩权县所需资金由县财政承担100%，区所需资金由市级财政承担30%，区级财政承担70%。各县（区）应将补助资金纳入财政预算，及时拨付到位。

城镇无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人（抚养人）的“三无”人员，个人不缴费，由当地医疗救助资金给予全额补助，不足部分由当地财政承担。

第十条 城镇居民基本医疗保险费征收按属地管理原则，由同级医疗保险经办机构负责征收。

第十一条 城镇居民基本医疗基金通过预算实现收支平衡。当基金出现支付不足时，由社会保险行政部门提供方案，报经市人民政府同意后，由市、县（区）人民政府给予补贴。

第四章 参保登记和缴费

第十二条 城镇居民参保须提供以下材料：

（一）在校学生：本人学籍证明、身份证或户口簿；

（二）未成年居民、成年居民和其他居民：本人户口簿或身份证（新生儿除提供出生医学证明外，还应提供父亲或母亲户口簿）；

（三）享受特殊人员补助标准的应提供相关证明材料。

第十三条 参保登记方式：

（一）在校学生以学校、托幼机构为参保单位；

（二）未成年居民、成年居民和其他居民持相关材料到居住地所在社区（劳动保障站）或乡镇（劳动保障所）申报参保。

第十四条 城镇居民基本医疗保险费按年度一次性缴纳，缴费后原则上不再退还。

第十五条 各县（区）财政部门根据医疗保险经办机构核定的实际参保人数，按不低于每人每年5元的标准，向社区和其他经办单位拨付工作经费，工作经费列入同级财政预算。

第五章 参保待遇

 第十六条 参保人员享受城镇居民基本医疗保险待遇的时间：

（一）属参保范围的人员在当年参保缴费的，从缴费次月起享受医疗保险待遇；属参保范围的人员未在当年缴费期限内参保缴费或参保缴费后中断的，自参保缴费6个月后（缴费自然年度内）享受医疗保险待遇。

（二）城镇居民参保后未按时续缴医疗保险费的，从中断缴费时停止享受医疗保险待遇。

第十七条 按规定参保缴费且在待遇享受期内的参保居民，可按本办法规定享受住院、门诊特殊疾病、普通门诊和大病保险待遇。

普通门诊及大病保险按社会保险行政部门制定的办法执行。

第十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照本办法规定在医疗保险基金中支付。其中，乙类药品、部分支付费用的诊疗项目及医疗服务设施项目发生的医疗费，个人先自付20%，其余80%纳入基本医疗保险支付范围，按本办法规定报销；医用材料费用的报销比例，具体办法由市社会保险行政部门另行制定执行。

第十九条 在雅安市内的定点医疗机构住院医疗待遇：城镇居民基本医疗保险设立起付标准和最高支付限额，起付标准以上、最高支付限额以下的且符合支付范围的住院医疗费由城镇居民基本医疗保险基金和个人按比例承担。

（一）起付标准：三级医疗机构为800元，二级医疗机构为500元，一级医疗机构为200元，政府举办的社区卫生服务机构、乡镇卫生院为50元。未定级医院参照二级医院标准执行。

（二）支付比例：三级医疗机构为75%,二级医疗机构为83%，一级医疗机构为85%，政府举办的社区卫生服务机构、乡镇卫生院为90%。未定级医院参照二级医院标准执行。

（三）政策范围内统筹基金最高支付限额，按自然年度计算，根据国家规定进行调整公布。

第二十条 市外省内定点医疗机构住院就医的医疗费用：不分定点医疗机构级别，起付标准统一为1000元，起付标准以上，最高支付限额以下且符合支付范围的医疗费用，统一由基金按60%比例支付。

第二十一条 省外国内定点医疗机构住院就医的医疗费用：不分定点医疗机构级别，起付标准统一为1400元，起付标准以上，最高支付限额以下且符合支付范围的医疗费用，统一由基金按50%比例支付。

第二十二条 将参保人员所患的需长期依靠药物门诊治疗的慢性疾病经批准纳入门诊特殊疾病管理。特殊门诊具体病种、报销办法等由市社会保险行政部门适时调整公布。

第二十三条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付的范围：

（一）应当由生育保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的。

第二十四条 城镇居民参保人员符合生育政策的生育医疗费用，在基本医疗保险基金中参照生育保险规定的标准按50%支付。

第二十五条 城镇居民基本医疗保险待遇由市社会保险行政部门根据国家有关规定、我市经济社会发展水平和基本医疗保险基金运行状况适时调整。

第六章 服务管理

第二十六条 各县（区）、各相关部门按本办法规定共同做好城镇居民基本医疗保险工作。

（一）社会保险行政部门依法开展城镇居民医疗保险工作。市、县（区）医疗保险经办机构按属地管理原则经办相应的城镇居民基本医疗保险业务。

（二）财政部门负责政府补助资金和经办机构工作经费的预算安排、拨付以及基金监督管理和基金预决算工作。

（三）卫生计生行政主管部门负责医疗机构管理工作。

（四）审计部门负责依法对城镇居民基本医疗保险基金进行审计监督。

（五）发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划，根据国家、省的相关政策规定健全完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法。

（六）食品药品监管部门负责对定点医疗机构的药品监督工作。

（七）教育部门负责组织中小学（包括职业高中、中专）等全日制学校在校生参加城镇居民基本医疗保险。

（八）公安部门负责对本市居民户籍认定相关工作。

（九）民政部门负责城镇低保对象、低收入家庭及“三无人员”等困难居民认定相关工作。

第七章 法律责任

第二十七条 医疗保险经办机构根据管理服务的需要，应与定点医疗机构签订服务协议。定点医疗机构违反《中华人民共和国社会保险法》的行为，由社会保险行政部门依法处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十八条 以欺诈、伪造材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，情节较轻的，由社会保险行政部门依照《中华人民共和国社会保险法》规定进行处理；情节较重，但未构成犯罪的，由公安部门按照《中华人民共和国治安管理处罚法》处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二十九条 社会保险行政部门以及医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成居民医疗保险基金损失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附 则

第三十条 本办法由市社会保险行政部门负责解释。

第三十一条 市社会保险行政部门应根据本办法制定实施细则。

第三十二条 本办法自2015年9月1日起实施，有效期5年。《雅安市人民政府关于印发〈雅安市城镇居民基本医疗保险暂行办法〉的通知》（雅府发〔2009〕29号）同时废止。