运城市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法
来源：壹人事
阅读量：821
时间：2016-11-11
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第一章 总则
第一条 为完善我市医疗保险体系，提高城镇职工医疗保险待遇水平，增强基金抗风险能力，根据山西省人民政府《关于推进城镇职工基本医疗保险市级统筹工作的指导意见》（晋政发[2010]26号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 市级统筹坚持的基本原则：坚持政府主导推进的原则，精心组织，稳步实施；坚持医疗保险基金统筹管理的原则，提高基金抵御风险的能力；坚持以人为本的原则，提高医疗保险服务管理水平，方便参保人员就医。
第三条 市级统筹的基本模式：统一缴费标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一预决算管理、统一经办模式、统一信息系统。
第四条 本市行政区域内的所有用人单位，包括国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业及其职工，国家机关、事业单位及其工作人员，民办非企业单位及其职工，社会团体及其专职人员（以下统称用人单位及其职工）、灵活就业人员均应按照本办法参加市级统筹并享受医疗保险待遇。
第五条 市级统筹的范围包括：城镇职工基本医疗保险，城镇职工大额医疗费用补助。
第二章 基金征缴
第六条 用人单位及其职工缴纳基本医疗保险费实行统一的缴费比例和缴费标准。用人单位以本单位上年度职工工资总额的6%缴纳，职工本人以本人工资总额的2%缴纳。职工工资总额低于我市上年度在岗职工平均工资80%的，按80%核定缴费基数；高于我市上年度社会平均工资300%的，按300%核定缴费基数。灵活就业人员缴费基数为我市上年度社会平均工资。退休（职）人员不缴纳基本医疗保险费。
第七条 要加强医疗保险费的征缴管理。实行市级统筹后，县级经办机构仍是医疗保险费征收的主体，负责医疗保险费的征收管理。用人单位负责向经办机构直接缴纳医疗保险费，代扣代缴个人缴费部分。财政负担的用人单位缴费部分，由同级财政部门按照规定的缴费基数和缴费比例列入部门预算，并足额及时缴纳。
第八条 建立我市城镇职工医疗保险缴费年限制度，具体办法由市人社部门负责制定。
第九条 凡是参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工（含退休、退职人员），都要参加统筹地区城镇职工大额医疗费用补助，大额医疗费用补助的缴费基数原则上每年核定一次。
第十条 全市城镇职工基本医疗保险参保年度为每年的1月1日至12月31日。最低缴费基数、最高缴费基数原则上每年核定一次。
第三章 基金管理
第十一条 全市医疗保险基金实行收支两条线管理，统一征缴、统一拨付。市、县（市、区）征缴的医疗保险费全部纳入市级社会保险基金财政专户管理，县（市、区）财政部门不再设立医疗保险基金财政专户，基金支出由市级社会保险基金财政专户予以拨付。
第十二条 市、县（市、区）两级医疗保险经办机构分别设立基金收入过渡户和基金支出户。各县(市、区)征收的医疗保险费按月由收入过渡户全部上缴市医疗保险管理服务中心设立的收入过渡户（以下简称收入过渡户）。市收入过渡户按月将市本级和县(市、区)筹集的医疗保险费上缴市级财政专户，收入过渡户月末无余额。县(市、区)基金支出户预先核拨2个月的周转金，当月基金支出先从周转金中支出，月末向市经办机构申报本月医疗保险费用，市医疗保险经办机构复核后，向市财政部门提出用款计划，经市财政部门审核同意后，将所需基金拨入市级医疗保险支出户。市医疗保险经办机构收到拨款后，按基金支出计划拨付到各县(市、区)支出户。
第十三条 医疗保险基金实行预、决算管理。县(市、区)医疗保险经办机构按规定编制年度基金预算，经县(市、区)人社部门批准并由县(市、区)财政部门复核同意后，报市级医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构汇总编制全市年度医疗保险收支预算，经市人社部门批准并由市财政部门复核同意后执行。
第十四条 市级统筹时，县级历年结余的城镇职工基本医疗保险基金，要在摸清底数认真清理的基础上全部划转上解市级医疗保险基金财政专户。市级统筹前，用人单位和个人欠缴的医疗保险费，在市级统筹启动时由当地医疗保险经办机构负责清欠。
第十五条 市级统筹后，市人社部门和市医疗保险经办机构应强化基金征缴任务目标管理。县(市、区)经办机构完成了市下达的基金征缴目标任务，如基金出现支付缺口，且无违规使用的，由市级统筹基金调剂支付（或由市财政补助资金支付）解决；县(市、区)经办机构未完成市下达的目标任务，如基金出现支付缺口，由市级统筹基金（或由市财政补助资金）按照缺口基金乘以完成目标任务的比例予以支付，其余不足部分由县(市、区)财政负担。
第十六条 为了保证城镇职工医疗保险基金征缴任务的完成，对完成任务好的经办机构实施奖励。市、县(市、区)财政部门按照上年度基本医疗保险费征缴超额部分的一定比例安排经办机构奖励经费，用于对市、县(市、区)经办机构的考核奖励、弥补日常经费不足。
第四章 待遇水平
第十七条 全市基本医疗保险统筹基金支付范围：参保人员住院或慢性病门诊治疗起付标准按照医院等级和住院次序分别确定，在一个自然年度按医院等级依次为三级医院600元，二级医院400元，一级医院200元。在一个保险年度内统筹基金累计最高支付限额为6万元。随着经济社会发展，市人社部门可根据我市城镇职工基本医疗保险基金收支情况，会同有关部门对缴费标准及统筹基金支付标准等适时调整。
第十八条 全市参保职工起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用由医疗保险经办机构和个人按规定比例负担。
第十九条 职工个人缴纳的基本医疗保险费全额记入本人个人账户，用人单位缴纳的基本医疗保险费按以下比例划入个人账户：45周岁以下（含45周岁）的职工按本人上年度工资收入的1%划入；46周岁以上（含46周岁）的职工按本人上年度工资收入的1.3%划入；退休人员（含符合国发[1978]104号文件规定的退职人员）按上年度全市职工平均工资的3.2%划入。上述记入办法从市级统筹启动时全市统一实施。
第二十条 基本医疗保险统筹基金支付慢性病门诊医疗费用的具体办法，由市人社部门负责制定。
第二十一条 参加城镇职工基本医疗保险职工的医疗保险待遇按自然年度予以核算。
第五章 业务经办
第二十二条 全市医疗保险实行市、县(市、区)两级业务经办。市级经办机构负责市本级医疗保险业务经办工作。县(市、区)经办机构负责本县(市、区)医疗保险业务经办工作，并接受市级医疗保险经办机构的业务指导。
第二十三条 市、县(市、区)两级经办机构要实行统一的业务经办规程。市、县(市、区)经办机构要统一规范医疗保险参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇审核与拨付、档案与财务管理等工作程序。市、县(市、区)经办机构要健全制度，科学管理，为参保单位及职工提供便捷服务。
第二十四条 对于按照省财政厅、省劳动和社会保障厅《关于加强城镇职工基本医疗保险基金管理有关问题的通知》（晋财社[2007]51号）文件规定的受委托机构在此次市级统筹中予以全部撤销。对于为方便经办机构及参保职工办理相关业务确实需要建立相关平台的，可设立经办机构的基层业务经办平台，具体管理原受委托机构所管理的参保职工。基层业务经办平台直接受市级统筹前的委托机构进行管理，其人员及经费来源仍按原渠道解决。
第二十五条 以“金保工程”和社会保障“一卡通”的实施为依托，加快市级统筹后医疗保险信息化建设。建设覆盖市、县(市、区)两级经办机构、基层业务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店的医保信息网络平台。
第二十六条 加快“社会保障卡”建设，市级统筹后尽快实现全市范围内刷卡结算，同时按照全省标准实现省内医疗保险“一卡通”结算目标。
第六章 结算和管理
第二十七条 市医疗保险管理服务中心负责市属参保单位职工医疗费用的审核与拨付；县（市、区）医疗保险经办机构负责本县(市、区)参保单位职工医疗费用的审核与拨付。
第二十八条 市人社部门对定点医疗机构和定点零售药店实行统一的资格准入条件、申报流程、变更程序、考核评定标准、违规处罚标准。市医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点零售药店实行统一的定点服务协议管理标准和医疗费用结算模式。
第二十九条 全市辖区内的医疗保险定点服务机构资格由市人社局统一认定。凡经市人社部门认定的城镇基本医疗保险定点零售药店和定点医疗机构，均可承担我市区域内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险参保人员售药和诊疗服务，不再重复认定有关资格。市级统筹前已经人社部门认定的定点医疗机构和定点零售药店应按照省人社厅《关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险定点零售药店管理的通知》（晋人社厅发[2010]150号）、省人社厅《关于进一步加强和完善城镇基本医疗保险定点医疗机构管理的通知》（晋人社厅发[2010]149号）规定予以完善、规范和清理。
第三十条 市级统筹后，市、县（市、区）参保人员均可在全市范围内定点医疗机构和定点零售药店实现就医和购药服务。
第三十一条 全市定点医疗机构和定点零售药店实行年度考核、资格年检、分级管理和信用等级评价制度，引入准入和退出竞争机制。
第七章 监督管理与法律责任
第三十二条 市、县(市、区)人社部门是城镇职工基本医疗保险市级统筹的行政主管部门，统一管理城镇职工基本医疗保险各项工作。市、县(市、区)编制部门负责医疗保险经办机构设置和人员编制配备。市、县(市、区)财政部门、审计部门依法对市级统筹基金管理和运行进行监督检查。卫生、药监等部门协同配合做好医疗保险市级统筹工作。
第三十三条 市医疗保险管理服务中心、各县(市、区)医疗保险管理服务中心是城镇基本医疗保险市级统筹的业务经办机构。各级经办机构应建立相应的基金预算、财务会计、内部审核和基金预拨等制度。
第三十四条 用人单位未按时足额缴纳基本医疗保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，逾期仍未缴纳或者补足的，依照《社会保险法》相关规定向人社部门申请作出划拨医疗保险费的决定并通知其开户银行或者其他金融机构进行划拨。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订延期缴费协议。用人单位未足额缴纳医疗保险费且未提供担保的，社会保险费征收机构可以申请人民法院扣押、查封、拍卖其价值相当于应当缴纳医疗保险费的财产，以拍卖所得抵缴医疗保险费。
第三十五条 定点医疗机构、定点零售药店、医疗保险管理机构工作人员、有关单位或职工，违反本办法规定，弄虚作假、滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成医疗保险基金流失的，除追回、赔偿流失基金外，依法给予行政处分；情节严重，构成犯罪的，移送司法机关处理。
第三十六条 本办法自发布之日起30日后实施。
第三十七条 本办法由市人社部门负责解释。
