遂宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法
来源：壹人事
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时间：2016-11-15
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第一章 总 则
第一条 为保障城镇居民的基本医疗需求，建立健全多层次的社会医疗保障体系，促进社会主义和谐社会建设，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（川府函[2007]187号），结合遂宁实际，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）应遵循以下原则：
（一）坚持低水平起步，合理确定筹资水平、保障水平；
（二）保障大病医疗，没年缴费保当期住院医疗；
（三）以家庭缴费为主，政府给予适当补助；
（四）坚持自愿原则，实行属地管理；
（五）以收定支，收支平衡，略有结余；
（六）坚持统筹兼顾，协调推进各类医疗保障制度的建立。
第三条 居民医保实行市级统筹，全市统一政策，统一缴费标准和待遇支付标准，各区县组织实施，同时建立全市风险调剂金。调剂金的提取、管理、使用办法由市劳动和社会保障局会同市财政局制定。
第四条 居民医保由市和各县（区）人民政府负责组织实施。
（一）建立全市城镇居民医保工作领导小组。市政府主要领导任组长，分管领导任副组长，劳动保障、财政、民政、教育、卫生、药监、审计、发改、广电、工会、人事、编办、残联等部门主要负责人为成员。领导小组负责组织协调和宏观指导居民医保工作并就重大问题向市政府提出报告和建议，领导小组办公室设在市劳动和社会保障局。
（二）市、县（区）两级劳动保障行政部门是居民医保的主管机关。市级劳动保障行政部门负责组织制定居民医保政策、实施方案和具体措施。政府的相关部门要各司其职，加快推进各项配套改革，规范药品市场秩序、医药价格体系、医疗服务行为。发改、卫生、物价、药监、中医药等部门要深化医药卫生体制改革，加强药价管理，做好药品和医疗器械的质量监督管理；财政部门要将居民医保补助资金列入预算，加大资金投入并加强居民医保基金的管理和监督。支持医疗保险经办服务体系、社区卫生服务体系和社区劳动保障平台建设；审计、监察部门负责基金收支的审计监察工作；教育部门要协助组织学生参加居民医保；民政部门负责城市低保人员资格的确认、资助符合条件的城镇居民参保以及城市医疗救助与居民医保的衔接工作；残联负责残疾人资格的确认工作；公安部门负责参保人员户籍认定工作。
（三）县（区）医疗保险经办机构具体牵头负责本辖区内居民医保业务办理，市城区（含三园区）的居民医保由船山区负责办理。街道办事处、乡(镇)人民政府所属的基层劳动保障工作平台、居委会应落实专兼职工作人员承担城镇居民医保参保登记、信息变更处理、政策咨询服务、就医管理等职责。
各级政府应根据医疗保险经办管理业务不断扩大的实际，妥善解决经办机构人员编制。经办机构所需事业经费由同级财政足额列入预算。为确保居民医保业务正常启动、运行，各级财政应安排一定的启动经费，以后每年按参保人数安排专项业务费、医疗保险信息网络建设、维护和宣传等费用。
第二章 参保缴费
第五条 凡我市行政区域内，具有非农业户籍、不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇居民，均属于本《办法》的参保范围。具体包括：
（一）乡镇以上中小学在校学生（包括职业高中、中专、技工学校的全日制在校学生）；
（二）未满18周岁非在校（托幼机构）的未成年人；
（三）18周岁以上非从业城镇居民。
第六条 居民医保以家庭为单位按自然年度一次性缴费，在校学生以学校为单位按学年缴 费。
第七条 城镇居民和非在校（托幼机构）的未成年人，由所在街道、乡镇劳动保障站（所）或社区居委会组织参保缴费； 学生由学校组织参保缴费，在托幼机构的幼儿由托幼机构组织参保缴费。
第三章 基金筹集
第八条 居民医保基金的构成：
（一）参保人员缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）基金利息收入。
第九条 筹资标准：
城镇居民每人每年筹资标准为我市上年度城镇居民人均可支配收入的2%左右。学生和未满18周岁非在校少未成年人适当降低。每年度的具体筹资数额由我市劳动和社会保障局确定并公布。2009年城镇居民每人筹资标准为260元，学生和非在校未成年人每人每年筹资标准为100元。
第十条 政府补助标准：
（一）学生和未满18周岁非在校未成年人，每人每年补助90元（其中，中央财政40元、省级财政40元、市县财政10元），在此基础上，属于低保、重度残疾儿童和重度残疾学生，每人每年再补助10元，其中低保学生由市、县民政承担5元，重度残疾儿童及重度残疾学生由市、县残联承担5元。
（二）18周岁以上非从业城镇居民，每人每年补助90元（其中，中央财政40元、省级财政40元、市县财政10元），在此基础上，属于低保、重度残疾人和60周岁以上低收入家庭老年人，每人每年再补助80元，其中低保人员及60岁以上低收入家庭老人由市、县民政承担20元，重度残疾人由市、县残联承担20元。
（三）无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人（扶养人、抚养人）的“三无人员”，除财政补助外，其余费用由城市医疗救助资金或残疾人保障金全额补助，个人不缴费。
享受政府补助的人员，如同时具备两种或两种以上身份，按“就高不就低”原则执行，不重复补助。
第十一条 政府补助和筹资标准之间的差额由个人缴纳。
第十二条 有条件的用人单位，可对本单位职工家属参加居民医保缴费给予适当补助，并按国家有关规定享受税收鼓励政策。
第十三条 政府对居民医保补助资金由中央、省、市、县（区）补助资金构成。除中央、省财政补助外，应由市和县（区）财政补助的部分，市与三园区、安居区、蓬溪县、大英县、船山区乡镇部分按3:7的比例分担。鉴于市与船山区同城的特殊情况，市财政与船山城区部分按5:5的比例分担。市财政对射洪县不予补助。
第四章 基金支付范围
第十四条 参保居民住院医疗费用的报销范围，按照《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》及《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》执行。
第十五条 参保居民住院期间使用《四川省城镇基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的“乙类药品”及《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》中支付部分费用项目所发生的住院费用，先由个人支付10%。
第五章 医疗待遇
第十六条 在规定的时间范围内缴纳医保费的，按政策享受待遇。
第十七条 城镇居民住院医疗费用实行起付标准、最高支付限额。起付标准以上与最高支付限额以下属规定报销范围内的部分按比例支付。
（一）起付标准：市内三级医院800元；市内二级医院500元；市内一级医院300元；中心乡镇卫生院及社区卫生服务中心200元；市外医院900元。
（二）起付标准以上最高支付限额以下属规定报销范围内的报销比例：市内三级医院50%；市内二级医院60%；市内一级医院65%；乡镇卫生院及社区卫生服务中心70%;住（转）外地医院40%；中小学生和未成年人住院报销比例在此基础上上浮15%。除中小学学生、未成年人和“三无”人员外，其他居民连续缴费满3年，其间无住院费用发生的，首次住院报销比例增加2%；连续缴费5年其间无住院费用发生的，首次住院报销比例增加5%；连续缴费8年其间无住院费用发生的，首次住院报销比例增加10%；连续缴费10年其间无住院费用发生的，首次住院报销比例增加15%。
（三）一个统筹年度内，居民医保基金支付居民住院医疗费的最高支付限额为24000元。
第十八条 参保居民因患肾功能衰竭的门诊透析治疗、肾移植术后抗排异药物治疗、各种恶性肿瘤门诊放化疗费用，凭相关资料向医疗保险经办机构申请，经审查符合条件的，可按住院规定报销。
第十九条 居民医保基金不予支付费用的情形，按照四川省和我市城镇职工基本医疗保险的相关政策规定执行。
第二十条 居民医保基金支付规定范围内的医疗费用，其他费用可通过补充医疗保险、商业健康保险，城市医疗救助等方式解决。
第六章 医疗服务管理
第二十一条 居民医保实行定点医疗机构服务管理，按照城镇施工基本医疗保险管理办法执行。
第二十二条 凡是参加我市城镇居民医疗保险的人员因病治疗应到我市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，住院费按政策直接与定点医院结算，属于居民医保基金支付的部分，定点医院与医保经办机构结算。
第二十三条 参保居民住外地或外出期间患急症在异地医保定点医院住院，应在入院3日内向所属医保经办机构报告，出院后一个月内到所属医保经办机构按《暂行办法》规定报销住院费，逾期将不予办理。因生活需要长期居住异地或探亲、旅游等突发疾病需异地就医的应在住院三日之内向参保地医疗保险经办机构报告，出院后凭相关证明及医院相关凭证报销。
第二十四条 实行逐级转院（诊）原则，参保人员住院期间，因病情需要，市内由低级转高级医院诊治，需由医院科室主任提出转院（诊）理由，经医保经办机构审核；对转市外医院就诊的，需由二级以上医院相关科室提出转诊理由，医院医保办、分管院长签字后送医保经办机构审批。
第七章 基金管理和监督
第二十五条 居民医保基金纳入财政专户管理，单独列账，专款专用，并接受审计和监督。
第二十六条 医保经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度、预警报告制度和内部审计制度，确保基金安全完整。
第二十七条 劳动保障部门应当根据本办法和相关规定对定点医疗机构进行检查考核。定点医疗机构以弄虚作假等手段骗取医疗保险费的，由医疗保险经办机构责令其退还并按医疗保险服务协议处理；情节严重的，由劳动保障行政部门责令其限期整改，直至取消定点资格；构成犯罪的，依法移送司法机关处理。
第二十八条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使居民医保基金流失的，由劳动保障行政部门追回流失的基金，并追究有关人员的行政责任；构成犯罪的，依法移送司法机关处理。
第八章 附 则
第二十九条 市劳动保障行政部门应会同有关部门根据社会经济发展水平、财政收入状况、医疗支出水平等，就居民医保的缴费标准和待遇标准等适时进行调整。
第三十条 本办法的相关配套文件另行制定印发。
第三十一条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第三十二条 法从2009年1月1起施行。
第一条 为保障城镇居民的基本医疗需求，建立健全多层次的社会医疗保障体系，促进社会主义和谐社会建设，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（川府函[2007]187号），结合遂宁实际，制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）应遵循以下原则：
（一）坚持低水平起步，合理确定筹资水平、保障水平；
（二）保障大病医疗，没年缴费保当期住院医疗；
（三）以家庭缴费为主，政府给予适当补助；
（四）坚持自愿原则，实行属地管理；
（五）以收定支，收支平衡，略有结余；
（六）坚持统筹兼顾，协调推进各类医疗保障制度的建立。
第三条 居民医保实行市级统筹，全市统一政策，统一缴费标准和待遇支付标准，各区县组织实施，同时建立全市风险调剂金。调剂金的提取、管理、使用办法由市劳动和社会保障局会同市财政局制定。
第四条 居民医保由市和各县（区）人民政府负责组织实施。
（一）建立全市城镇居民医保工作领导小组。市政府主要领导任组长，分管领导任副组长，劳动保障、财政、民政、教育、卫生、药监、审计、发改、广电、工会、人事、编办、残联等部门主要负责人为成员。领导小组负责组织协调和宏观指导居民医保工作并就重大问题向市政府提出报告和建议，领导小组办公室设在市劳动和社会保障局。
（二）市、县（区）两级劳动保障行政部门是居民医保的主管机关。市级劳动保障行政部门负责组织制定居民医保政策、实施方案和具体措施。政府的相关部门要各司其职，加快推进各项配套改革，规范药品市场秩序、医药价格体系、医疗服务行为。发改、卫生、物价、药监、中医药等部门要深化医药卫生体制改革，加强药价管理，做好药品和医疗器械的质量监督管理；财政部门要将居民医保补助资金列入预算，加大资金投入并加强居民医保基金的管理和监督。支持医疗保险经办服务体系、社区卫生服务体系和社区劳动保障平台建设；审计、监察部门负责基金收支的审计监察工作；教育部门要协助组织学生参加居民医保；民政部门负责城市低保人员资格的确认、资助符合条件的城镇居民参保以及城市医疗救助与居民医保的衔接工作；残联负责残疾人资格的确认工作；公安部门负责参保人员户籍认定工作。
（三）县（区）医疗保险经办机构具体牵头负责本辖区内居民医保业务办理，市城区（含三园区）的居民医保由船山区负责办理。街道办事处、乡(镇)人民政府所属的基层劳动保障工作平台、居委会应落实专兼职工作人员承担城镇居民医保参保登记、信息变更处理、政策咨询服务、就医管理等职责。
各级政府应根据医疗保险经办管理业务不断扩大的实际，妥善解决经办机构人员编制。经办机构所需事业经费由同级财政足额列入预算。为确保居民医保业务正常启动、运行，各级财政应安排一定的启动经费，以后每年按参保人数安排专项业务费、医疗保险信息网络建设、维护和宣传等费用。
第二章 参保缴费
第五条 凡我市行政区域内，具有非农业户籍、不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城镇居民，均属于本《办法》的参保范围。具体包括：
（一）乡镇以上中小学在校学生（包括职业高中、中专、技工学校的全日制在校学生）；
（二）未满18周岁非在校（托幼机构）的未成年人；
（三）18周岁以上非从业城镇居民。
第六条 居民医保以家庭为单位按自然年度一次性缴费，在校学生以学校为单位按学年缴 费。
第七条 城镇居民和非在校（托幼机构）的未成年人，由所在街道、乡镇劳动保障站（所）或社区居委会组织参保缴费； 学生由学校组织参保缴费，在托幼机构的幼儿由托幼机构组织参保缴费。
第三章 基金筹集
第八条 居民医保基金的构成：
（一）参保人员缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）基金利息收入。
第九条 筹资标准：
城镇居民每人每年筹资标准为我市上年度城镇居民人均可支配收入的2%左右。学生和未满18周岁非在校少未成年人适当降低。每年度的具体筹资数额由我市劳动和社会保障局确定并公布。2009年城镇居民每人筹资标准为260元，学生和非在校未成年人每人每年筹资标准为100元。
第十条 政府补助标准：
（一）学生和未满18周岁非在校未成年人，每人每年补助90元（其中，中央财政40元、省级财政40元、市县财政10元），在此基础上，属于低保、重度残疾儿童和重度残疾学生，每人每年再补助10元，其中低保学生由市、县民政承担5元，重度残疾儿童及重度残疾学生由市、县残联承担5元。
（二）18周岁以上非从业城镇居民，每人每年补助90元（其中，中央财政40元、省级财政40元、市县财政10元），在此基础上，属于低保、重度残疾人和60周岁以上低收入家庭老年人，每人每年再补助80元，其中低保人员及60岁以上低收入家庭老人由市、县民政承担20元，重度残疾人由市、县残联承担20元。
（三）无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人（扶养人、抚养人）的“三无人员”，除财政补助外，其余费用由城市医疗救助资金或残疾人保障金全额补助，个人不缴费。
享受政府补助的人员，如同时具备两种或两种以上身份，按“就高不就低”原则执行，不重复补助。
第十一条 政府补助和筹资标准之间的差额由个人缴纳。
第十二条 有条件的用人单位，可对本单位职工家属参加居民医保缴费给予适当补助，并按国家有关规定享受税收鼓励政策。
第十三条 政府对居民医保补助资金由中央、省、市、县（区）补助资金构成。除中央、省财政补助外，应由市和县（区）财政补助的部分，市与三园区、安居区、蓬溪县、大英县、船山区乡镇部分按3:7的比例分担。鉴于市与船山区同城的特殊情况，市财政与船山城区部分按5:5的比例分担。市财政对射洪县不予补助。
第四章 基金支付范围
第十四条 参保居民住院医疗费用的报销范围，按照《四川省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》及《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》执行。
第十五条 参保居民住院期间使用《四川省城镇基本医疗保险和工伤保险药品目录》中的“乙类药品”及《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》中支付部分费用项目所发生的住院费用，先由个人支付10%。
第五章 医疗待遇
第十六条 在规定的时间范围内缴纳医保费的，按政策享受待遇。
第十七条 城镇居民住院医疗费用实行起付标准、最高支付限额。起付标准以上与最高支付限额以下属规定报销范围内的部分按比例支付。
（一）起付标准：市内三级医院800元；市内二级医院500元；市内一级医院300元；中心乡镇卫生院及社区卫生服务中心200元；市外医院900元。
（二）起付标准以上最高支付限额以下属规定报销范围内的报销比例：市内三级医院50%；市内二级医院60%；市内一级医院65%；乡镇卫生院及社区卫生服务中心70%;住（转）外地医院40%；中小学生和未成年人住院报销比例在此基础上上浮15%。除中小学学生、未成年人和“三无”人员外，其他居民连续缴费满3年，其间无住院费用发生的，首次住院报销比例增加2%；连续缴费5年其间无住院费用发生的，首次住院报销比例增加5%；连续缴费8年其间无住院费用发生的，首次住院报销比例增加10%；连续缴费10年其间无住院费用发生的，首次住院报销比例增加15%。
（三）一个统筹年度内，居民医保基金支付居民住院医疗费的最高支付限额为24000元。
第十八条 参保居民因患肾功能衰竭的门诊透析治疗、肾移植术后抗排异药物治疗、各种恶性肿瘤门诊放化疗费用，凭相关资料向医疗保险经办机构申请，经审查符合条件的，可按住院规定报销。
第十九条 居民医保基金不予支付费用的情形，按照四川省和我市城镇职工基本医疗保险的相关政策规定执行。
第二十条 居民医保基金支付规定范围内的医疗费用，其他费用可通过补充医疗保险、商业健康保险，城市医疗救助等方式解决。
第六章 医疗服务管理
第二十一条 居民医保实行定点医疗机构服务管理，按照城镇施工基本医疗保险管理办法执行。
第二十二条 凡是参加我市城镇居民医疗保险的人员因病治疗应到我市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，住院费按政策直接与定点医院结算，属于居民医保基金支付的部分，定点医院与医保经办机构结算。
第二十三条 参保居民住外地或外出期间患急症在异地医保定点医院住院，应在入院3日内向所属医保经办机构报告，出院后一个月内到所属医保经办机构按《暂行办法》规定报销住院费，逾期将不予办理。因生活需要长期居住异地或探亲、旅游等突发疾病需异地就医的应在住院三日之内向参保地医疗保险经办机构报告，出院后凭相关证明及医院相关凭证报销。
第二十四条 实行逐级转院（诊）原则，参保人员住院期间，因病情需要，市内由低级转高级医院诊治，需由医院科室主任提出转院（诊）理由，经医保经办机构审核；对转市外医院就诊的，需由二级以上医院相关科室提出转诊理由，医院医保办、分管院长签字后送医保经办机构审批。
第七章 基金管理和监督
第二十五条 居民医保基金纳入财政专户管理，单独列账，专款专用，并接受审计和监督。
第二十六条 医保经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度、预警报告制度和内部审计制度，确保基金安全完整。
第二十七条 劳动保障部门应当根据本办法和相关规定对定点医疗机构进行检查考核。定点医疗机构以弄虚作假等手段骗取医疗保险费的，由医疗保险经办机构责令其退还并按医疗保险服务协议处理；情节严重的，由劳动保障行政部门责令其限期整改，直至取消定点资格；构成犯罪的，依法移送司法机关处理。
第二十八条 劳动保障行政部门、医疗保险经办机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使居民医保基金流失的，由劳动保障行政部门追回流失的基金，并追究有关人员的行政责任；构成犯罪的，依法移送司法机关处理。
第八章 附 则
第二十九条 市劳动保障行政部门应会同有关部门根据社会经济发展水平、财政收入状况、医疗支出水平等，就居民医保的缴费标准和待遇标准等适时进行调整。
第三十条 本办法的相关配套文件另行制定印发。
第三十一条 本办法由市劳动保障行政部门负责解释。
第三十二条 法从2009年1月1起施行。
