内江市城镇大病医疗保险实施办法
来源：壹人事
阅读量：809
时间：2016-11-11
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第一章 总 则
第一条为有效推进我市城镇大病医疗保险工作，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条城镇大病医疗保险（以下简称大病保险）是在城镇基本医疗保险的基础上，对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是城镇基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。大病保险应坚持“以人为本、统筹安排”的原则，坚持“政府主导、专业运作”的原则，坚持“责任共担、持续发展”的原则，坚持“因地制宜、机制创新”的原则。
第三条大病保险实行市级统筹，全市统一政策，统一组织实施。
第四条大病保险实行两档制。城镇基本医疗保险一档人员参加大病保险一档，城镇基本医疗保险二档人员参加大病保险二档。
第五条人力资源社会保障部门加强监督检查，对违法违约行为及时处理。保险监管部门加强日常业务、偿付能力和市场行为监管。财政部门加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。
第二章 筹资机制
第六条大病保险资金从城镇基本医疗保险统筹基金中分别列支，参保人员个人不缴费，当基金结余不足时可通过提高参保筹资标准来统筹解决。
第七条大病保险一档筹资标准为每人每年80元；大病保险二档筹资标准为每人每年30元。以后根据医疗费用合理增长、医保政策调整和大病保险实际报销水平等因素，由市人力资源社会保障局会同市财政局适时调整。
第三章 待遇支付
第八条城镇基本医疗保险应按政策规定首先向参保人提供城镇基本医疗保障。大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
第九条合规医疗费用指一个自然年度内实际发生的合理的医疗费用。具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用；物价部门和人力资源社会保障部门共同核定价格标准的医疗费用等，即合规医疗费=实际发生额-起付金额-自费项目金额。
第十条一个自然年度内，参保人员单次住院需个人负担的合规医疗费用或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过7500元后实行超额累进分段报销。一个自然年度的结算以出院时间为准。
第十一条分段报销比例
（一）大病保险一档按基本医疗保险政策报销后剩余累计个人负担的合规医疗费用在7500元至30000元按70%报销，超过30000元至60000元按80%报销，超过60000元按90%报销。
（二）大病保险二档按基本医疗保险政策报销后剩余累计个人负担的合规医疗费用在7500元至30000元按50%报销，超过30000元至60000元按60%报销，超过60000元按70%报销。
第四章 承办方式
第十二条市人力资源社会保障部门通过公开招标确定1—2户商业保险机构承办大病保险业务。
第十三条医疗保险经办机构应与中标商业保险机构签署承办合同，大病保险合作期限原则上为5年，超过5年须重新招标确定大病保险承办机构。大病保险合作期限内，保险合同一年一签。
第十四条我市大病保险净赔付率为95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金，实际净赔付率高于100%时，超过100%—110%的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。
第十五条承办大病保险的商业保险机构除达到国家规定的基本准入条件外，须同时具备以下准入条件：
（一）商业保险机构总公司必须具有开展大病保险业务资格且批准同意其分支机构开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持。
（二）在开展大病保险的统筹地区已经设立分支机构。
（三）配备熟悉当地医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力。
（四）日常保险业务经营合规，近三年来未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚。
第十六条大病保险承办机构在签订合同之前，应分别向内江市医疗保险经办机构提交一档和二档不高于当年度总保费3%的履约保证金。
第五章 附 则
第十七条本办法所指一个自然年度为公历1月1日至12月31日。
第十八条本办法有效期五年，自2014年12月31日起施行。原内江市人民政府办公室《关于印发内江市城镇职工高额医疗保险管理办法的通知》（内府办发〔2003〕91号）、《关于印发内江市城镇居民补充医疗保险暂行办法的通知》（内府办发〔2010〕83号）以及我市以前发布的其他不符合本办法规定的文件同时废止。
第一条为有效推进我市城镇大病医疗保险工作，根据国家发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)和省发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见（试行）》（川发改社会〔2013〕302号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。
第二条城镇大病医疗保险（以下简称大病保险）是在城镇基本医疗保险的基础上，对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是城镇基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。大病保险应坚持“以人为本、统筹安排”的原则，坚持“政府主导、专业运作”的原则，坚持“责任共担、持续发展”的原则，坚持“因地制宜、机制创新”的原则。
第三条大病保险实行市级统筹，全市统一政策，统一组织实施。
第四条大病保险实行两档制。城镇基本医疗保险一档人员参加大病保险一档，城镇基本医疗保险二档人员参加大病保险二档。
第五条人力资源社会保障部门加强监督检查，对违法违约行为及时处理。保险监管部门加强日常业务、偿付能力和市场行为监管。财政部门加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。
第二章 筹资机制
第六条大病保险资金从城镇基本医疗保险统筹基金中分别列支，参保人员个人不缴费，当基金结余不足时可通过提高参保筹资标准来统筹解决。
第七条大病保险一档筹资标准为每人每年80元；大病保险二档筹资标准为每人每年30元。以后根据医疗费用合理增长、医保政策调整和大病保险实际报销水平等因素，由市人力资源社会保障局会同市财政局适时调整。
第三章 待遇支付
第八条城镇基本医疗保险应按政策规定首先向参保人提供城镇基本医疗保障。大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
第九条合规医疗费用指一个自然年度内实际发生的合理的医疗费用。具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》、《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用；物价部门和人力资源社会保障部门共同核定价格标准的医疗费用等，即合规医疗费=实际发生额-起付金额-自费项目金额。
第十条一个自然年度内，参保人员单次住院需个人负担的合规医疗费用或多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过7500元后实行超额累进分段报销。一个自然年度的结算以出院时间为准。
第十一条分段报销比例
（一）大病保险一档按基本医疗保险政策报销后剩余累计个人负担的合规医疗费用在7500元至30000元按70%报销，超过30000元至60000元按80%报销，超过60000元按90%报销。
（二）大病保险二档按基本医疗保险政策报销后剩余累计个人负担的合规医疗费用在7500元至30000元按50%报销，超过30000元至60000元按60%报销，超过60000元按70%报销。
第四章 承办方式
第十二条市人力资源社会保障部门通过公开招标确定1—2户商业保险机构承办大病保险业务。
第十三条医疗保险经办机构应与中标商业保险机构签署承办合同，大病保险合作期限原则上为5年，超过5年须重新招标确定大病保险承办机构。大病保险合作期限内，保险合同一年一签。
第十四条我市大病保险净赔付率为95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金，实际净赔付率高于100%时，超过100%—110%的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。
第十五条承办大病保险的商业保险机构除达到国家规定的基本准入条件外，须同时具备以下准入条件：
（一）商业保险机构总公司必须具有开展大病保险业务资格且批准同意其分支机构开展大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持。
（二）在开展大病保险的统筹地区已经设立分支机构。
（三）配备熟悉当地医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力。
（四）日常保险业务经营合规，近三年来未受到监管部门或其他行政部门的重大处罚。
第十六条大病保险承办机构在签订合同之前，应分别向内江市医疗保险经办机构提交一档和二档不高于当年度总保费3%的履约保证金。
第五章 附 则
第十七条本办法所指一个自然年度为公历1月1日至12月31日。
第十八条本办法有效期五年，自2014年12月31日起施行。原内江市人民政府办公室《关于印发内江市城镇职工高额医疗保险管理办法的通知》（内府办发〔2003〕91号）、《关于印发内江市城镇居民补充医疗保险暂行办法的通知》（内府办发〔2010〕83号）以及我市以前发布的其他不符合本办法规定的文件同时废止。
