江门市城镇居民基本医疗保险试行办法

第一章  总则

第一条 为建立多层次的基本医疗保险制度，完善我市的基本医疗保障体系，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和省政府《转发省劳动保障厅财政厅关于建立城镇居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（粤府办[2007]75号）有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 城镇居民基本医疗保险的实施范围和对象是城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的本市城镇户籍居民，包括：

（一）未成年人（未满18周岁的中小学生、居民以及18周岁以上的中学生，下同）；

（二）18周岁及以上无业居民；

（三）未享受公费医疗的大中专及技工学校全日制在校学生；

（四）征地后转为城镇居民的被征地农民。

第三条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平、广覆盖，以收定支、收支平衡、略有节余和参保人缴费与政府补助相结合，权利和义务相对应，缴费与待遇水平相挂钩的原则。

第四条 城镇居民基本医疗保险只设统筹基金，不设个人账户。统筹基金用于参保人在保险期限内疾病、意外事故以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用。

第五条 江门市人民政府统一制定全市城镇居民基本医疗保险政策，所属各市、区人民政府负责组织实施。

江门市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹，分级负责收缴、待遇给付和管理。

第六条 市和各市、区劳动保障部门是城镇居民基本医疗保险的行政主管部门，负责本办法的组织实施。

各级社会保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险基金管理和待遇支付。各级劳动保障事务机构、民政事务办公室或残疾人联合会事务办公室负责具体办理辖区内居民参保资格认证、参保登记造册和业务咨询工作及相关的参保人参保缴费手续。

市和各市、区发展改革、公安、财政、卫生、教育、民政、地税、食品药品监督、物价、残联、宣传等部门按照各自职责协同实施本办法。

第七条 城镇居民基本医疗保险业务所需工作经费，由同级财政部门核定列入预算安排。

第二章  基金的筹集和管理

第八条 城镇居民基本医疗保险基金的来源：

（一）参保人缴交的城镇居民基本医疗保险费；

（二）财政补助资金；

（三）社会医疗救助基金；

（四）基金的利息收入；

（五）其它收入。

第九条  城镇居民参加基本医疗保险，以家庭缴费为主，各级财政给予适当补助。

（一）参保人缴费标准：1.18周岁及以上无业居民，征地后转为城镇居民户口的被征地农民，按每人每年200元缴纳；2.未成年人、未享受公费医疗的大、中专及技工学校全日制在校学生按每人每年70元缴纳。

（二）其他参保人缴费标准：1.属于低保对象、重度残疾的学生和儿童、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民基本医疗保险参保所需的家庭缴费部分，各市、区财政给予50％的补助，其余50％分别由所在地城乡基本医疗救助金和残疾人就业保障基金补助； 2.非本地城镇居民户籍但在本地学校就读的全日制在校学生或幼儿园、托儿所儿童参照本办法参保，财政补助部分由个人承担。

各级政府建立财政对城镇居民参加基本医疗保险的缴费支持机制，在中央、省财政给予补助的基础上，市各级财政对参保缴费给予补助，具体标准由市政府确定。

第十条 有条件的用人单位对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险可以给予补助。

第十一条  城镇居民基本医疗保险费征缴办法如下：

（一）城镇居民基本医疗保险以每年7月1日至次年6月30日为一个社保年度。

参保人享受城镇居民基本医疗保险待遇的周期为每年7月15日至次年7月14日。

（二）城镇居民基本医疗保险以户口簿登记为准的家庭为单位全员（按城镇职工基本医疗保险办法参保的人员除外）参保和缴费。参保人应在每年4月1日至5月31日到指定银行一次性存入足够扣缴下一个医疗保险年度城镇居民基本医疗保险费的存款；参保人参保时，需持户口簿、身份证、开户银行存折和委托金融机构代扣缴医疗保险费授权书等资料到户籍所在地劳动保障事务机构办理参保登记手续。

（三）非本地城镇居民户籍但在本地学校就读的全日制在册的学生或儿童（包括大中专院校、技工学校和中、小学在校学生，幼儿园或托儿所在园幼儿）的医疗保险费，以学校（或园、所）为单位缴纳。由学校到银行开设城镇居民基本医疗保险缴费专户，统一代收参保学生缴纳的医保费，并到所在地劳动保障事务所（站）办理参保和缴费手续。第一个学年应于9月20日前一次性缴纳本社保年度剩余月份的医疗保险费，自次月15日起享受医疗保险待遇，其余学年执行每年4月1日至5月31日缴费。

本地城镇居民户籍并在本地学校就读的，按本条第（二）项办法缴费。

（四）因存款不足而导致银行逾期未能代扣医疗保险费的，视为自动弃保；缴纳城镇居民基本医疗保险费后，年度内中途不作退费。

（五）2009年12月31日前不限定参保登记时间段，首次参保人员办理参保手续时应一次性缴纳本社保年度剩余月份的医疗保险费，自缴费次月15日起享受医疗保险待遇。

第十二条 城镇居民基本医疗保险费统一由各市、区社会保险经办机构委托银行电子结算中心收缴。银行电子结算中心应将征收的医保费按规定划入参保人所在市、区财政局在银行开设的城镇居民基本医疗保险基金财政专户，并由各市、区每月5日前将上月收到的城镇居民基本医疗保险基金归集到江门市财政局在银行开设的城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

第十三条  城镇居民基本医疗保险的家庭缴费、财政补助、待遇支付范围和标准，可根据本市的经济发展、医疗消费水平和基金结存情况，由市劳动保障部门和市财政部门共同研究提出调整方案，经市政府同意并报省劳动保障厅、省财政厅批准后执行。

第十四条  参加城镇居民基本医疗保险的居民，不能同时参加城镇职工基本医疗保险或新型农村合作医疗。参保人中途转换险种的，城镇居民基本医疗保险待遇则从下月15日起停止支付，其已缴纳的城镇居民基本医疗保险费不予退还。

第十五条 各级财政承担的城镇居民基本医疗保险费补助资金要纳入各级政府的年度财政预算。财政补贴资金由财政部门每年6月份按各有关部门提供的实际缴费人数直接划入城镇居民基本医疗保险基金财政专户。

对各市、区的低保对象，低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需的家庭缴费部分，由各市、区民政部门审核，报同级财政部门核定，由各市、区财政给予50%的补助，其余50%由当地城乡基本医疗救助金解决；重度残疾的学生和儿童，丧失劳动能力的重度残疾人，其基本医疗保险费家庭缴费部分，由各市、区残疾人联合会审核，报同级财政部门核定，由各市、区财政给予50%的补助，其余50%由残疾人就业保障金解决。

第十六条 城镇居民基本医疗保险基金实行收支两条线和财政专户统一管理，单独列账，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第三章  城镇居民基本医疗保险待遇

第十七条  参保人缴费后从当年7月15日起在社保年度内享受相应的医疗保险待遇。

第十八条  参保人在医疗保险年度内在医疗机构每次发生符合城镇居民基本医疗保险范围内、起付标准以上的住院医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金按比例支付，其年度内基金最高支付限额累计为40000元。

（一）起付标准：1.政府举办的社区卫生服务定点机构300元；2.一级（含未定级，下同）定点医疗机构400元；3.二级定点医疗机构600元；4.三级定点医疗机构900元；5.非定点医疗机构1000元。

（二）支付比例：1.政府举办的社区卫生服务定点机构,城镇居民基本医疗保险基金支付60%、个人自负40%；2.一级定点医疗机构，城镇居民基本医疗保险基金支付55%、个人自负45%；3.二级定点医疗机构，城镇居民基本医疗保险基金支付50%、个人自负50%；4.三级定点医疗机构，城镇居民基本医疗保险基金支付40%、个人自负60%；5.非定点医疗机构就医的，城镇居民基本医疗保险基金支付35%、个人自负65%。

（三）参保人住院时间跨社保年度的，按出院日期的社保年度享受待遇。

第十九条  参保人住院治疗终结可以出院仍不出院的，经医疗机构医疗技术鉴定小组（没有医疗技术鉴定小组的可由医务科）鉴定，确认治疗终结成立，则其所发生的住院医疗费用从终结之日起由参保人自理。

第二十条  城镇居民基本医疗保险不设异地个人约定医疗机构。

第二十一条 下列情况所发生的医疗费用，基金不予支付：

（一）个人故意所导致的医疗费用，如自杀、自伤（精神病除外）、酗酒等；

（二）吸毒、斗殴、无证驾驶机动车辆和船舶、驾驶无牌机动车辆等违法违规行为导致伤病的；

（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；

（四）施行美容或者对先天性残疾进行非功能性矫正或治疗的；

（五）在国外或港、澳、台地区就医的；

（六）应享受工伤保险待遇规定的。

第四章  城镇居民基本医疗保险费结算

第二十二条 参保人统一使用江门市社会保障卡（简称社保卡）作为参保凭证进行医疗费用结算，社保卡的管理及制发工作由市社会保险基金管理局负责，社保卡工本费由参保人个人负责。

第二十三条  参保人在定点医疗机构住院医疗费用结算办法如下：

（一）办理住院登记手续。参保人患病在定点医疗机构住院治疗的，必须在办妥住院手续时起计算24小时内向定点医疗机构住院收费处（或登记处）出示本人社保卡和身份证（未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证）办理住院登记手续。

（二）办理住院医疗费用结算手续。参保人办理出院手续时，首先向定点医疗机构收费处出示本人社保卡和身份证（未成年人同时要提供户口簿、监护人身份证），经定点医疗机构核实后，按本规定标准先收取参保人个人应支付的费用，其余的医疗费用由定点医疗机构与各市、区社会保险经办机构按规定办法结算。

（三）参保人在未建立医疗保险电子结算的定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，需先由个人现金支付后，按本办法规定携带有关资料，到各市、区社会保险经办机构按规定办理费用报销手续。

第二十四条  参保人在非定点医疗机构住院医疗费用结算办法如下：

到医疗保险国内异地非定点医疗机构治疗的，必须按规定报各市、区社会保险经办机构备案后，其住院医疗费用先由个人垫付，凭医院医治的病历、出院小结、疾病诊断证明书、医技类检查诊断报告、收费清单或明细表、收款收据及相关的资料到各市、区社会保险经办机构按城镇居民基本医疗保险的享受范围和标准办理报销手续。

第二十五条 社会保险经办机构与定点医疗机构结算办法如下：

社会保险经办机构采用按定点医疗机构年人平均住院费用定额预决算的办法，与定点医疗机构结算住院费用。定额标准以定点医疗机构上年度成年人、未成年人及符合计划生育政策规定的生育和终止妊娠实际发生的出院人次平均住院费用确定，每年结合各定点医疗机构上期实际情况、基金收支情况、医疗收费标准的调整等有关因素，由社会保险经办机构重新核定。

第五章  城镇居民基本医疗保险管理和监督

第二十六条  建立健全基金预决算制度和内部审计制度，自觉接受上级部门和市审计部门对城镇居民基本医疗保险基金和本办法实施情况的检查监督。

第二十七条  市劳动保障部门参照城镇职工基本医疗保险有关规定制定全市统一的城镇居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目支付范围、医疗服务设施支付范围和市外转诊及异地就医管理办法、定点医疗机构管理办法、定点医疗机构医疗服务协议书、参保人就医管理等办法。

第二十八条  定点医疗机构在为城镇居民基本医疗保险参保人提供医疗服务时，必须按照江门市城镇居民基本医疗保险有关规定执行，统一安装和使用江门市基本医疗保险电子结算软件，并作为定点医疗机构具备实时联网结算的必要条件。

第二十九条  参保人有下列行为之一的，社会保险经办机构有权追回所发生的费用，除追回费用外，对触犯刑律的，向司法机关举报：

（一）将本人的社保卡转借他人就医或盗用参保人名就医；

（二）私自伪造涂改处方、明细清单、单据及有关的凭证；

（三）其他违反医疗保险规定的行为。

第六章 附则

第三十条   城镇居民基本医疗保险基金及其利息免征税、费。

第三十一条 本办法自2008 年6 月1 日起施行。如国家和省出台有关新规定，则按新规定执行。