南京市医保待遇政策解读——职工医保门诊统筹篇

  门诊统筹的保障范围

  在一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊发生的符合规定的医疗费用，由统筹基金和个人共同负担。其中，需个人先行支付的部分，由个人先按规定比例自付后，再按照规定的门诊统筹待遇政策执行。

  门诊统筹的保障待遇

  职工医保门诊统筹实行分段计算、累加支付。保障待遇向退休人员和社区医疗机构倾斜。

  例1：一位65岁退休人员在社区医疗机构就诊，全年累计甲类药品费用13000元。

  统筹基金支付：

  0-1000(含)元：1000*0.55=550元

  1000(不含)-5000(含)：4000*0.8=3200元

  5000(不含)-1.5万(含)：(13000-5000)*0.85=6800元

  统筹基金累计支付：

  550+3200+6800=10550元

  个人需支付：

  13000-10550=2450元

  例2：一位75岁退休人员在社区医疗机构就诊，全年累计医保范围内费用13000元，其中部分药品需个人先行自付费用2000元。

  纳入门诊统筹待遇支付的费用：

  13000-2000=11000元

  统筹基金支付：

  0-1000(含)元：1000*0.6=600元

  1000(不含)-5000(含)：4000*0.85=3400元

  5000(不含)-1.5万(含)：(11000-5000)*0.9=5400元

  统筹基金累计支付：

  600+3400+5400=9400元

  个人需支付：

  13000-9400=3600元

  门诊统筹在定点零售药店使用途径

  对定点医疗机构无法满足且确有需要的参保人，医保医师可为参保人及时开具院外购药电子处方。参保人凭电子处方到门统零售药店购药，与开方定点医疗机构享受同等门诊统筹基金支付待遇，充分保障参保人就医购药的可及性、便捷性。目前，已开通门诊统筹服务的定点零售药店2059家。

  开具职工医保门诊统筹院外购药电子处方后，参保人可通过“南京医保”微信公众号—“服务大厅” —“查询服务”— “职工医保门统电子处方查询”模块，查询本人电子处方相关信息。