南充市城镇职工医疗保险政策

  一、参保对象

  (一)驻本行政区域内所有用人单位(包括各种所有制和组织形式的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等)的在职职工、退休人员和个体经济组织及其从业人员应当参加城镇职工基本医疗保险(含生育保险)。

  (二)驻本行政区域内未达到法定退休年龄的灵活就业人员可以参加城镇职工基本医疗保险(可参加生育保险)。

  二、缴费标准

  三、缴费办法

  (一)单位参保人员基本医疗保险(含生育保险)费由用人单位和职工个人共同缴纳，职工个人缴费由用人单位代扣代缴，单位按月申报缴纳。(生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费，退休人员不参加生育险)。

  (二)灵活就业人员基本医疗保险费由参保人员个人缴纳，每年1-6月可通过代理银行网点或通过代理银行手机银行APP、自助终端、网上银行缴费，也可通过微信和支付宝、省税务局非接触式缴费或到县税务局各办税服务厅征收窗口缴费通过四川税务APP、微信、支付宝或银行缴纳全年医疗保险费。

  四、个人账户计入标准及使用范围

  (一)个人账户计入标准

  1、享受在职医保待遇人员个人账户按月计入，标准为由个人缴费基数的2%。

  2、享受退休医保待遇人员个人账户按月计入，标准为上年度全市基本养老金平均水平的2.8%。

  3、公务员医疗补助个人账户划入标准不变。

  (二)个人账户使用范围

  1、主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

  2、可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

  3、可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险和职工大额医疗费用补助等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

  4、个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

  五、医疗待遇保障

  (一)待遇享受时间

  1、新参保单位人员从参保缴费的次月建立职工个人账户，连续缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。欠费期间暂停享受医疗保险待遇;欠费12个月以内补缴并按规定缴纳滞纳金后享受欠费期间的全部医疗保险待遇;欠费超过12个月视为断保，不补费，不享受断保期间的医疗保险待遇，重新缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

  2、灵活就业人员新参保缴纳当年剩余月份费用，缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。超过当年12月份缴费视为断保，不补费，不享受断保期间的医疗保险待遇，重新缴费满3个月的次月开始享受医疗保险住院待遇。

  (二)待遇保障类别及报销

  1、门诊共济保障

  职工门诊共济保障方式包括普通门诊费用统筹保障、“两病”门诊用药保障、门诊特殊疾病保障等

  (1)普通门诊保障

  (2)“两病”门诊保障

  (3)特殊门诊保障

  15个病种纳入特殊门诊保障，支付比例为60%，自然年度最高支付限额为800元;特殊疾病跟踪服务、单行支付药品、高值药品实行“五定”管理。

  2、住院医疗保障

  住院医疗费用报销公式：本次住院报销金额=(本次住院费用总额-本次住院起付线-全自费费用-先期自付费用)×报销比例。

  3、职工大额医疗费用补助

  参保职工年度内住院发生的医疗费用经职工医保报销后，个人自付的合规费用按比例分段累进支付。

  六、外伤住院申报

  在南充市内定点医院住院，必须在事发24小时内向医院医保办申报，经医院确认后将符合医保政策规定的纳入报销，出院时直接结算。在南充市外住院，通过“3054776913@qq.com”电子邮箱上传入院记录、无第三方责任人承诺书、患者身份证进行外伤申报，经审核符合报账政策的在就医地医疗机构出院时直接结算，未申报的持住院相关资料(包括门急诊记录、住院总发票、费用总清单、住院诊断证明书或出院记录、病历复印件)，受伤经过(包括受伤时间、地点、原因、部位等)证明或其他部门认定材料到县医保经办大厅办理外伤申报报账。