常德市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案通知

为提高城镇职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、城镇职工生育保险（以下简称医疗和生育保险）统筹层次，增强保障能力，促进医疗和生育保险制度可持续发展，根据《湖南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹的通知》（湘政发〔2011〕49号）精神，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

深入贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，有计划、分步骤地推进医疗和生育保险市级统筹工作，保障医疗和生育保险制度健康稳定发展，促进社会和谐稳定。

二、目标任务

2012年12月底以前，实现全市医疗和生育保险市级统筹。

三、统筹内容

按照“统一政策，分级管理；统一预算，分级审核；统一考核，分级负责”的原则，实施医疗和生育保险市级统筹工作。

（一）统一主要政策

从实施医疗和生育保险市级统筹之日起，市本级以及各区县市执行统一的医疗和生育保险政策，各区县市此前出台的不相一致的政策不再执行。

1.基金征缴

（1）基数

基金征缴以单位工资总额为征缴基数，工资计算按照国家统计局工资总额统计口径执行。其中，单位及个人月缴费基数低于上年度全市在岗职工月平均工资60%的，以上年度全市在岗职工月平均工资60%计算；高于上年度全市在岗职工月平均工资300%的，以300%计算。

（2）费率

——城镇职工基本医疗保险。用人单位按本单位在职职工月工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。大病互助费按每人每月7元的标准缴纳，单位和个人各负担3.5元。

——城镇灵活就业人员基本医疗保险。以本地区上年度在岗职工平均工资的60%作为缴费基数，按9%的比例缴纳基本医疗保险费。大病互助费按每月7元的标准缴纳。灵活就业人员医保建立统一的社会化管理账户，并入职工医保一体运行，不再单建统筹。具体管理办法由市人力资源和社会保障、市财政部门另行制定。

——城镇居民基本医疗保险。2012年个人缴费标准为未成年人40元/人、一般成年人120元/人，低保、重残成年人和60周岁以上老年人60元/人。“三无人员”个人不缴费，由财政全额补贴。以后年度，根据上级有关规定和本地经济社会发展状况，由市人力资源和社会保障部门商市财政部门适时调整。乡镇人民政府（街道办事处）、村（居）民委员会、学校等代办机构要做好居民医疗保险费征收的有关工作，财政给予必要的工作经费保障。

——城镇职工生育保险。用人单位按在职职工月工资总额的0.7%缴纳生育保险费，职工个人不缴费。

（3）年限

——参加城镇职工基本医疗保险人员，达到法定退休年龄时累计缴费达到男30年、女25年（2003年底以前的工作年限视同缴费年限，以人力资源和社会保障部门认定的工龄档案为依据），实际缴费年限不低于15年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费（大病互助费需继续缴纳），按规定享受基本医疗保险待遇。缴费不满足上述条件的，在退休之前一次性缴足规定的年限。常德市统筹区之内，实行年限互认；常德市以外跨统筹区的转移和续接，按国家有关规定办理。

——城镇居民基本医疗保险实行预缴制，除新生儿外，其他人员须在上一年度缴费后，方可在下一年度享受医保待遇。

——城镇职工生育保险参保人员达到法定退休年龄后，用人单位不再缴纳生育保险费。

2.医疗待遇

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定我市医疗和生育保险待遇支付标准。

（1）城镇职工基本医疗保险

——起付标准线。三级医院400元，二级医院300元，一级医院（非药品零差价医院）300元，实行药品零差价的政府办基层医疗卫生机构100元。一个医保结算年度内，参保患者第一次、第二次住院均按以上标准自负起付线以下费用。

——住院报销比例。参保人员在本统筹区内定点医疗机构住院，发生的符合《湖南省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《湖南省城镇职工基本医疗保险诊疗项目》、《湖南省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准》的医疗费用，起付线至统筹基金最高支付限额部分，三级医院报销88%、二级医院报销90%、一级医院（非药品零差价医院）报销90%、实行药品零差价的政府办基层医疗机构报销92%；统筹基金最高支付限额至大病医疗互助费最高支付限额部分，报销94%——常德市以内的转诊，参保人员不承担首先自付费用；常德市以外的转诊，按有关规定执行。——最高支付限额。基本医疗保险统筹基金最高支付限额为6.6万元，大病互助费最高支付限额为20万元。

——个人账户划拨。45岁以下的职工，按照本人上年度工资总额的2.7%划拨；46岁至退休年龄的，按照本人上年度工资总额的3.2%划拨；退休人员按照用人单位上年度职工平均工资的3.4%划拨，本人退休费高于单位上年度职工平均工资的，按本人上年度退休费的3.4%划拨。灵活就业人员以本地区上年度在岗职工平均工资的60%为基数，按照上述年龄段和划拨标准，划拨个人账户。——门诊特殊病种管理。实行定点配送制度。定点配送药店通过政府公开招标方式确定。

（2）城镇居民基本医疗保险

——住院。不设起付线，不予支付项目由市人力资源和社会保障部门确定。报销比例为：三级医院60％，二级医院70％，一级医院85%。

——门诊。普通门诊统筹起付额为100元/年。一个自然年度内，参保人员全年在首诊医院或首诊医院指定的社区卫生医疗机构发生的总计起付额以上、600元以下的门诊医疗费用，由首诊医院报销 50%。超出支付限额部分，由参保人员个人负担。

——累计报销限额。参保人员住院，全年累计报销限额为12万元（实际报销额）。

（3）城镇职工生育保险

实行政策内分娩项目零自付。

3.付费机制

城镇职工基本医疗保险采取按实结算逐步过渡到按病种（组）付费、项目付费等多元混合付费机制，城镇居民基本医疗保险采取以人头为基础的总额预付机制（即首诊制度），城镇职工生育保险采取以定额结算为主付费机制。具体管理办法由市人力资源和社会保障部门另行制定。

（二）统一基金管理

1.加强基金收支管理。统一向用人单位征收医疗和生育保险费，并进入财政专户，实行收支两条线管理。

2.加强基金预决算编制。区县市医疗保险经办机构负责编制本区县市年度基金收支预、决算（草案），经同级人力资源和社会保障、财政部门审核，报区县市人民政府批准后上报。市医疗保险经办机构负责编制市本级年度基金收支预、决算（草案），并汇总各区县市基金收支预、决算（草案）后，经市人力资源和社会保障、市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。 

3.加强基金监督管理。市人力资源和社会保障、市财政部门要加强对全市医疗和生育保险基金的管理、监督，完善各项规章制度，加强基金核算及内控管理，建立健全“事前审核、事中监管、事后稽核”的基金运行监管机制，确保基金安全运行。

4.建立风险调剂机制。按照省医疗保险调剂金相关规定执行。

5.建立财政兜底机制。各区县市应坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，在医疗和生育保险基金出现收不抵支，且风险调剂金不足弥补时，由同级财政给予补贴。

（三）统一业务流程

1.市、县两级医疗保险经办机构按照属地管理原则，负责辖区内医疗和生育保险的参保登记、基金征缴、定点管理、待遇支付等有关工作。

2.统一规范医疗和生育保险经办流程，统一内部考核办法，统一服务协议管理标准，统一财务会计和统计分析的账、表、卡、册。

3.建立统一的医疗审核、监管标准。

4.建立市、县两级医疗保险经办机构共同监管、相互制约、协调配合机制，确保参保地和就医地监管标准一致、监管工作到位。

5.实行市级统筹后，全市定点医疗机构的准入、退出、年检，由市人力资源和社会保障部门办理；协议零售药店服务协议的签订工作，由市医疗保险经办机构或县级医疗保险经办机构办理。（四）统一信息系统

县两级医疗保险经办机构和定点医疗机构、协议零售药店业务端口，全部接入“大医保”系统。市、县两级财政部门为医疗和生育保险信息系统建设提供必要的资金支持。

四、经办管理

（一）同级人民政府明确的医疗和生育保险费征缴机构，负责以下事务：

1.根据统筹地区人民政府规定，征收医疗和生育保险费。

2.核查用人单位的工资总额和职工人数，办理医疗和生育保险登记手续。

3.保存医疗和生育保险缴费记录。

（二）市、县两级医疗保险经办机构承办以下事务：

1.保存参保人员享受医疗和生育保险待遇结算、与定点医疗机构、协议零售药店结算医疗和生育保险费用等情况的记录。

2.进行医疗和生育保险的调查、统计、分析。

3.管理医疗和生育保险基金的支出。

4.核定和支付医疗和生育保险待遇。

5.为参保人员及参保单位提供查询、咨询服务。

6.与定点医疗机构、协议零售药店等签订服务协议，履行协议管理。

7.在政府采购、定价的基础上，对费用在1000元以上的药品和耗材，与供应方开展谈判，实行团购。

（三）市医疗保险处除负责市本级医保经办工作外，还要加强对区县市医保经办业务的指导、考核，督促相关政策的落实。

五、保障措施

（一）加强组织领导。成立常德市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹领导小组，由市人民政府市长任组长，分管副市长任副组长，市人民政府分管副秘书长和市人力资源和社会保障局、市财政局、市卫生局、武陵区政府、鼎城区政府、汉寿县政府、石门县政府、桃源县政府、临澧县政府、安乡县政府、澧县政府、津市市政府、西湖管理区管委会、西洞庭管理区管委会等单位主要负责人为成员。领导小组办公室设在市人力资源和社会保障局，由市人力资源和社会保障局分管副局长任办公室主任，市财政局分管副局长、市医疗保险处主任任办公室副主任。领导小组办公室负责医疗和生育保险市级统筹的综合协调和组织实施工作。各区县市政府要将医疗和生育保险市级统筹工作列入重要议事日程，按全市统一部署和要求，制定本行政区域内市级统筹工作计划，配合市直有关部门做好市级统筹工作的落实、协调、经办、宣传和动员等工作。

（二）加强协调配合。各级各有关部门要做好医疗和生育保险市级统筹的各项准备工作，精心组织实施，及时协调解决工作推进过程中的有关问题。市人力资源和社会保障、市财政部门要做好市级统筹的有关协调工作，加强对医疗和生育保险基金运行的指导和监督，加强市级统筹后基金预、决算的管理，加强基金征收和使用的监管，确保市级统筹工作取得实效。市卫生等部门要加强对医疗和生育保险定点医疗机构、协议零售药店的监管，督促定点医疗服务机构进一步规范医疗行为，提升医疗服务水平，切实保障参保人员的合法权益。

（三）加强督导检查。对各区县市政府、市直有关单位推进市级统筹工作情况进行考核，对工作不力、措施不落实、效果不明显的，予以通报批评，并视情况实行问责。市政府组织对市级统筹推进情况进行督查，确保市级统筹工作目标如期完成。