抚州市城镇居民大病补充医疗保险暂行办法

第一条为建立健全我市城镇居民大病补充医疗保险制度，解决城镇居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上的医疗费用支付，减轻参保居民大病医疗费用负担，建立健全我市多层次医疗保障体系，根据国务院关于印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办法》（赣人社字〔2009〕232号）和《抚州市人民政府关于印发抚州市城镇居民基本医疗保险实施办法的通知》(抚府发〔2008〕14号)文件精神和要求，制定本办法（以下简称办法）。

第二条城镇居民(含大学生)大病补充医疗保险（以下简称居民补充医疗保险）是指与城镇居民基本医疗保险制度相配套的一种补充医疗保险，其功能主要是对超过城镇居民基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额以上的高额医疗费用，由居民补充保险给予一定补偿。

第三条参加我市城镇居民基本医疗保险的城镇居民，必须同时参加居民补充医疗保险，未参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民不能单独参加居民补充医疗保险。

第四条居民补充医疗保险实行市级统筹。市人力资源和社会保障行政部门负责城镇居民大病补充医疗保险政策制定、工作指导和监督检查。

第五条居民补充医疗保险由市人力资源和社会保障局采取公开招投标方式，委托中标的商业保险公司承办，具体由市人力资源和社会保障局牵头，相关部门参与。市医疗保险经办机构作为参加居民补充医疗保险的团体投保人，向商业保险公司投保，并签订投保协议，明确双方的权利、义务、责任和委托时限。

第六条居民补充医疗保险的筹资标准为每人每年20元。居民补充医疗保险费直接从城镇居民基本医疗保险历年结余基金中划转，参保人员不再另行缴费。

第七条居民补充医疗保险执行城镇居民基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准等“三个目录”及相关规定。经医疗保险经办机构批准的特殊慢性病、特殊用药、特殊检查、特殊治疗和转诊转院的医疗费用，由承保的商业保险公司一并审核支付。抚州市城镇居民基本医疗保险有关规定及配套文件，也适用于居民补充医疗保险。超出“三个目录”范围和抚州市城镇居民基本医疗保险相关规定发生的医疗费用，居民补充医疗保险不予支付。

第八条城镇居民基本医疗保险年度最高支付限额（6万元）以上的医疗费用，由承保的商业保险公司按90%的比例支付。居民补充医疗保险费用结算年度与城镇居民基本医疗保险年度一致，承保的商业保险公司最高支付限额为14万元。

第九条居民补充医疗保险统一纳入抚州市城镇基本医疗保险计算机信息系统管理（以下简称“市医保系统”），参保居民发生超过城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用时，统一通过市医保系统实时结算管理。

第十条参保城镇居民在市内发生的符合居民补充医疗保险支付范围的医疗费用，可凭本人医疗证卡在定点医疗机构享受“一卡通”即时结算。在市外发生的符合居民补充医疗保险支付范围的医疗费用、未成年人发生的意外伤害门诊费用，先由本人现金垫付，待医疗终结后凭有效医疗发票、出院小结和费用清单，由承保的商业保险公司按照市医保系统审核结算结果支付。

第十一条承保的商业保险公司应在医疗保险经办机构的办事大厅设立居民补充医疗保险待遇支付窗口，提供业务咨询，并支付医疗费用；其居民补充医疗保险的经办业务和医疗保险方面服务接受当地医疗保险经办机构的监督、管理和业务考核。

第十二条居民补充医疗保险实施一年后，市人力资源和社会保障局可根据全市城镇居民大病补充医疗保险运行状况和城镇居民可支配收入情况，对全市居民补充医疗保险筹资标准、支付比例以及累计最高支付限额提出调整意见，征得相关部门同意，报市政府审核批准后执行。

第十三条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第十四条本办法自2013年1月1日起实施。